洪文強 王大虎 董志國 江 丹 柯淑青 劉新泉

(上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海 200072)

瞼板腺囊腫又稱霰粒腫，是一種眼科常見的眼瞼疾病。瞼板腺平時會排出少量分泌物，主要成分為脂質(zhì)，其主要作用有防止淚液外流、在眼瞼間形成水密層、防止瞼緣皮膚被淚液浸漬、延緩淚膜蒸發(fā)、參與構成淚膜及抗菌等[1]。若排出不暢時，會聚集在瞼板腺管，從而擠壓鄰近組織并引發(fā)慢性非化膿性肉芽腫性炎癥，通常會有一個纖維結締組織所形成的囊，囊內(nèi)包裹著瞼板腺分泌物及主要包括巨噬細胞在內(nèi)的慢性炎癥細胞浸潤[2-3]。雖然瞼板腺囊腫可通過手術治療，但其復發(fā)率較高。對于瞼板腺囊腫患兒這一特殊群體，手術治療給家屬及患兒帶來了沉重的心理負擔。2019-01—2020-04，我們在熱敷按摩配合局部抗生素治療基礎上應用健脾散結方治療兒童瞼板腺囊腫37例，并與熱敷按摩配合局部抗生素治療37例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《實用眼科診斷》[4]中瞼板腺囊腫的診斷標準，眼瞼皮下瞼板有圓形光滑腫塊；瞼結膜面透露藍灰色斑點。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)眼科學》[5]中胞生痰核診斷標準，胞瞼皮下可觸及大小不等的圓形核狀硬結，按之不痛，與皮膚不粘連，核大者相應皮膚稍隆起，瞼內(nèi)相應處呈灰藍色或紫紅色；硬結小者無不適感，大者有重墜感，瞼內(nèi)自行潰破時，有異物摩擦感；復感外邪，則繼發(fā)針眼，自行潰破，則形成肉芽。辨證為痰濕內(nèi)阻型[5]：胞瞼皮下可觸及大小不等的圓形硬核，皮色不變，按之不痛，推之皮膚可移動，患部胞瞼內(nèi)面呈紫紅色或灰白色隆起；舌質(zhì)淡，苔薄稍膩，脈滑。

1.1.2 納入標準 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準及辨證標準；年齡≥1歲，且≤12歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者監(jiān)護人自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并眼瞼部嚴重感染，出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱等；太小、不易觸診的瞼板腺囊腫(最大囊腫最長徑<1 mm)；疑似瞼板腺腫瘤；既往有除瞼板腺囊腫外其他眼瞼手術史；其他先天性遺傳眼病、嚴重肝腎疾病、嚴重心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。粰z查過程不能配合者。

1.2 一般資料 全部74例均為上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院眼科門診患兒，按照動態(tài)隨機最小化法分為2組。治療組37例，男17例，女20例；年齡2～8歲，平均(4.44±2.23)歲；初次發(fā)病13例，非初次發(fā)病24例；病程9～25 d，平均(19.05±2.39)d；囊腫個數(shù)：1個11例，2個15例，3個10例，4個1例。對照組37例，男18例，女19例；年齡2～8歲，平均(4.27±2.23)歲；初次發(fā)病8例，非初次發(fā)病29例；病程7～26 d，平均(16.59±7.91)d；囊腫個數(shù)：1個10例，2個15例，3個11例，4個1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予熱敷按摩配合局部抗生素治療。流動清水清潔患兒眼部皮膚，患兒取仰臥位，溫開水將2條毛巾浸潤，取其中1條毛巾擰干水分放至溫熱(約40 ℃)，折疊成約20 cm×5 cm方塊，外敷患眼眼瞼部，囑患兒閉目靜臥。毛巾溫度降至常溫時，換另1條溫熱毛巾(約40 ℃)外敷患眼眼瞼部，交替重復上述操作，每次熱敷10 min，結束后輕輕按摩患眼病變部位，每日治療4次。每晚睡前用鹽酸金霉素眼膏(北京雙吉制藥有限公司，國藥準字H11021342)涂抹于結膜囊內(nèi)，白天用妥布霉素滴眼液[s.a. ALCON-COUVREUR n.v.(比利時)，進口藥品注冊證號H20091082]滴眼，每次0.2 mL，每日3次。治療期間清淡飲食，忌辛辣刺激，注意眼部衛(wèi)生。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用健脾散結方。藥物組成：白術9 g，黃芪9 g，防風6 g，麥芽6 g，雞內(nèi)金9 g，天花粉6 g，金銀花6 g，連翹6 g，皂角刺6 g，川芎6 g，黃芩6 g，僵蠶6 g。以上均為中藥顆粒，由江陰天江藥業(yè)有限公司提供。日1劑，沸水200 mL沖泡，攪拌至顆粒劑充分溶解，每日早、晚飯后溫服。根據(jù)年齡調(diào)整藥物劑量[6]，2歲≤年齡<4歲，每日1/3劑；4歲≤年齡<6歲，每日半劑；年齡≥6歲，用原方劑量。

1.3.3 療程 2組均治療28 d，療程結束后6個月進行隨訪。

1.4 觀察指標及方法 ①以最大囊腫最長徑反映囊腫大小，使用游標卡尺測量3次，取平均值，由同一名醫(yī)師測量。②參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]和《中醫(yī)證候辨治軌范》(修訂版)[8]制訂中醫(yī)證候評分量表，包括精神萎靡、體倦乏力，食欲減退、不思飲食，口渴多飲，惡心嘔吐，腹脹便溏，嗜臥。無記0分，偶爾記2分，經(jīng)常記4分，一直記6分，評分越低說明患兒中醫(yī)證候越輕。③復發(fā)率：隨訪時以痊愈患者中原病灶眼別再次出現(xiàn)皮膚硬結，最長直徑≥1 mm判定為復發(fā)[9]。

1.5 療效標準 治愈：囊腫消失或最大囊腫最長徑≤1 mm，或治療后與治療前最大囊腫最長徑比值<50%，患兒無自覺癥狀；顯效：最大囊腫最長徑>1 mm且<3 mm，且治療后與治療前最大囊腫最長徑比值<30%；有效：最大囊腫最長徑>1 mm且<3 mm，且治療后與治療前最大囊腫最長徑比值<50%且≥30%；無效：最大囊腫最長徑≥3 mm，或治療后與治療前最大囊腫最長徑比值≥50%[4]。以治愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結果

2.1 2組治療前及治療14、28 d最大囊腫最長徑比較 見表1。

表1 2組治療前及治療14、28 d最大囊腫最長徑比較

由表1可見，2組治療14、28 d最大囊腫最長徑均較本組治療前減小(P<0.05)，治療28 d最大囊腫最長徑均較治療14 d減小(P<0.05)；治療組治療14、28 d最大囊腫最長徑均小于對照組同期(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表3可見，2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組復發(fā)率比較 治療組37例，治愈30例，復發(fā)0例(0)；對照組37例，治愈10例，復發(fā)5例(50.0%)。治療組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

瞼板腺囊腫是眼科門診常見病，該病好發(fā)于兒童群體。根據(jù)其臨床特點，可分為3種類型[10]：結膜型、瞼緣型和皮膚型。該病主要發(fā)病機制是由于瞼板腺排出脂質(zhì)不暢時，聚集在瞼板腺管，從而擠壓鄰近組織并引發(fā)慢性非化膿性肉芽腫性炎癥。在瞼板腺囊腫病程發(fā)展中，部分患者會發(fā)生瞼板腺囊腫合并感染，此時即發(fā)展為麥粒腫，在臨床中常需鑒別[11]。目前，治療瞼板腺囊腫常用方法有手術、熱敷、局部注射糖皮質(zhì)激素、抗感染治療、冷凍、離子導入等。其中熱敷能促進瞼板腺管中脂質(zhì)排出，29%～80%患者可通過有效熱敷治愈[12]。此外，相關研究表示，即使在某些不是以感染為主的眼瞼部炎癥疾病中，炎癥因子對整個疾病的發(fā)病也起著重要作用[13]。因此，臨床上常將熱敷和局部應用抗生素眼膏、眼藥水作為常規(guī)治療方法。

中醫(yī)對瞼板腺囊腫的探討歷史悠久，在《眼科易知》中，將瞼板腺囊腫歸為胞生痰核范疇?！赌拷?jīng)大成·痰核》對本病描述“痰核痰核，濕熱兩般蒸結。暖紅新剝雞頭，風破為血流。流血流血，胡亂清平不得”。古籍中也將其歸為疣病范疇，《眼科金鏡》提到“大抵血氣如此，不欲相混，混則為阻，阻則成結，結則無所去還，故隱起于皮膚之中，遂為疣病”。關于本病的病因病機，《審視瑤函·目疣》曰“凡是睥生痰核，痰火結滯所成，皮外覺腫如豆，睥內(nèi)堅實有形，或有不治自愈，或有壅結為癭”。中醫(yī)學認為，小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，脾常不足。兒童瞼板腺囊腫的發(fā)病多因患兒喂養(yǎng)不當，恣食辛辣肥厚，痰濕郁滯于胞瞼，血氣不分，混而遂結。亦可因針眼日久不潰，硬結不消，轉化而成[5]。也有學者從經(jīng)絡學說出發(fā)，認為瞼板腺囊腫是脾胃二經(jīng)蘊熱與濕痰混結，阻塞胞瞼之經(jīng)絡，結成痰核[14]?？傊?，本病與脾胃密切相關，病機樞紐在于痰濕。兒童瞼板腺囊腫與成人瞼板腺囊腫相比有其自身獨特性，兒童“生機蓬勃”“臟腑嬌嫩”，因此小兒用藥更須兼顧脾胃。健脾散結方中黃芪托毒生肌，利水退腫；白術補氣，健脾，燥濕；防風勝濕止痛。清·張璐《本經(jīng)逢源》載黃芪“能調(diào)血脈”，同白術、防風運脾濕，三藥共為君藥。金銀花、連翹清熱解毒，疏散風熱；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，涼血；天花粉清熱降火，生津潤燥，消腫排膿，四藥共為臣藥。麥芽、雞內(nèi)金行氣消食，健脾開胃，共為佐藥。皂角刺活血消腫，潰瘡排膿拔毒；川芎活血行氣，祛風止痛；僵蠶化痰散結，三藥共為使藥。全方緊扣本病病機，共奏益氣健脾、清熱化痰、活血排膿之效。

本研究通過測量瞼板腺囊腫患兒最大囊腫最長徑來量化治療效果，相對客觀可靠。本研究結果顯示，2組治療14、28 d最大囊腫最長徑均較本組治療前減小(P<0.05)，治療28 d最大囊腫最長徑均較治療14 d減小(P<0.05)；治療組治療14、28 d最大囊腫最長徑均小于對照組同期(P<0.05)。瞼板腺囊腫患兒除表現(xiàn)在眼部的局部癥狀外，常伴脾虛、痰濕內(nèi)阻的中醫(yī)證候。本研究結果顯示，2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明在熱敷按摩配合局部抗生素治療基礎上應用健脾散結方治療兒童瞼板腺囊腫，能夠提高臨床療效，改善患兒脾虛、痰濕內(nèi)阻中醫(yī)證候。兒童瞼板腺囊腫存在易復發(fā)的特點，復發(fā)率一直是患兒家屬擔憂的問題，本研究療程結束后6個月隨訪結果顯示，治療組患兒無復發(fā)，復發(fā)率低于對照組(P<0.05)，說明在熱敷按摩配合局部抗生素治療基礎上應用健脾散結方治療兒童瞼板腺囊腫，遠期療效優(yōu)于熱敷按摩配合局部抗生素治療，與孫文秀等[15]研究結果有相似之處。

綜上所述，健脾散結方聯(lián)合熱敷按摩、局部抗生素治療兒童瞼板腺囊腫，從中醫(yī)整體觀調(diào)理患兒全身，改善患兒中醫(yī)證候，療效確切，復發(fā)率低，值得臨床推廣應用。