王晶晶 王 芳

南華大學衡陽醫(yī)學院，附屬第二醫(yī)院，血液凈化中心，湖南衡陽 421001

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）除腎移植治療外的另一大主要治療方式，血液透析期間[1-3]，要求患者自覺遵循醫(yī)囑，如限制鉀、鈉、磷及液體攝取量，正確、合理地用藥。研究表明[4-7]，MHD患者的自我管理行為是疾病預后的主要影響因素，故提出在常規(guī)護理的同時強調(diào)健康教育[8-11]，從飲食、用藥、疾病護理、并發(fā)癥觀察等方面給予患者科學指導，可以提高其自我管理與護理能力。目前臨床傳統(tǒng)的健康教育多采用灌輸式宣教，信息傳輸以單向的實施為主，即由醫(yī)生和護士傳遞健康知識給患者，而患者是否如實掌握且牢記，后續(xù)并未得到準確評估和及時回饋，最終出現(xiàn)無效的健康教育。

回饋式健康教育，又稱“Teach-Back”[12-15]，是指對只有傳遞知識過程的傳統(tǒng)健康教育進行擴展，形成傳遞-評估-再傳遞-再評估的健康教育過程，注重信息的雙向交流。此類教育方式充分發(fā)揮了其在臨床中的作用，目前在臨床護理實踐以及護理健康教育等多領(lǐng)域應用廣泛且成效顯著[16-19]。本文針對回饋式健康教育在MHD患者自我管理行為方面進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過后，選取2019年3月1日至8月1日南華大學衡陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院收治的MHD患者106例作為研究對象，隨機分為干預組和對照組，每組各53例。納入標準：年齡≥18歲；神志清楚；無意識障礙；透析齡≥3個月；每周規(guī)律透析2～3次；病情穩(wěn)定；自愿參與本研究。排除標準：視聽力、言語溝通障礙；伴其他心腦等嚴重軀體疾??；精神障礙；不愿配合者。干預組男26例，女27例，年齡42～71歲，平均（53.0±8.1）歲，平均透析齡為（12.0±5.8）個月，其中有5例患者存在相關(guān)并發(fā)癥；對照組男25例，女28例，年齡39～70歲，平均（54.5±8.8）歲，平均透析齡為（12.1±6.5）個月，其中有8例患者存在相關(guān)并發(fā)癥（8例中有2例患有高血壓、感染兩種并發(fā)癥）。兩組患者性別、年齡、透析齡、相關(guān)并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理健康教育。在研究初期，建立對照組健康教育交流群。在研究第一周患者血液透析當天，發(fā)放自編的MHD患者健康教育手冊，并給予健康知識宣教，內(nèi)容包括血液透析的目的、如何進行血液透析、維持性血液透析期間的飲食管理、透析后的并發(fā)癥觀察，一周講解一個知識內(nèi)容。對照組常規(guī)宣教之后，期間患者有任何問題可通過面對面或者微信群的方式詢問健康宣教者，宣教者進行講解直至患者沒有問題。研究期間護理研究生及時記錄患者的各個并發(fā)癥狀況，最后一周的最后一次透析完成之后，向患者發(fā)放自我管理行為問卷及服務工作滿意程度評估問卷，問卷要求現(xiàn)場發(fā)放并收回。

1.2.2 干預組 采取以回饋式教學為主的健康教育。

1.2.2.1 成立回饋式健康教育小組 組內(nèi)成員包括科主任醫(yī)師、護士長、副護士長、主管護師1名及護理研究生2名。成員任務分配：科主任醫(yī)師、護士長及副護士長通過查閱文獻、相互溝通交流，確定血液透析患者的健康宣教內(nèi)容，并制定內(nèi)容同對照組一致的健康教育手冊，包括血液透析目的、如何進行血液透析、透析期間的飲食管理、透析后的并發(fā)癥觀察；護士長、副護士長及主管護師在實驗前1個月負責對科室其中15名護士進行回饋式教學的知識培訓，包括回饋式教學的概念、方法及意義，培訓時間為研究開始前的1個月，培訓時間為4周，每周講解一個回饋式教學內(nèi)容，最后一周進行回饋式教學的考核，著重考核回饋式教學的方法以保證護士使用統(tǒng)一口徑進行回饋式健康教育，以此進行研究的質(zhì)量控制，減少偏倚；護理研究生負責收發(fā)及管理資料。

1.2.2.2 回饋式健康教育步驟 第一步：健康知識宣教，護士向患者發(fā)放健康教育手冊，并在患者每周進行血液透析當天統(tǒng)一講述血液透析知識，包括血液透析的目的、如何進行血液透析、維持性血液透析期間的飲食管理、透析后的并發(fā)癥觀察。第二步：首次提問，評估患者的理解程度。健康知識宣教完成后，統(tǒng)一詢問患者，如您能用自己的話重復一下我剛剛講述了哪些知識內(nèi)容么；透析前后需要做什么；透析后注意觀察什么。通過提問，初次評估患者的理解及運用程度。第三步：糾正錯誤。宣教者針對患者回答不準確、不完全或理解錯誤的內(nèi)容進行糾正并再次講解，減輕患者的疑惑，糾正理解錯誤的內(nèi)容。第四步：再次評估。此步驟是為了使醫(yī)務人員確認患者是否完全理解。在第三步針對患者不理解或理解錯誤的內(nèi)容進行再次講解及糾正之后，再次評估患者的理解及掌握程度，如果依然存在有無法理解或回答錯誤的內(nèi)容，重復第三、四步驟，直至患者完全理解且無任何問題。

1.2.2.3 回饋式健康教育實施 干預時間共4周。干預第1周，護士在患者前來血液透析當天發(fā)放健康教育手冊，科室開展健康知識宣講，一周一個知識內(nèi)容。知識講解過程中應使用患者較易理解的語言，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，可借助播放視頻或者實物演示等方法，圖文并茂的傳遞健康知識。每一周的講解結(jié)束之后，都要由參加過回饋式教學培訓的護士給予患者一對一的提問，進而評估患者的理解程度，按照回饋式健康教育的第二、三、四步健康知識宣講，即教育-評估-再教育-再評估，直至患者無任何疑問。護士的宣教流程遵守教育-評估-再教育-再評估步驟，可根據(jù)患者知識掌握內(nèi)容的不同，給予不同的健康宣教，直至患者完全理解并能用自己的話進行轉(zhuǎn)述為止。研究期間護理研究生同樣記錄患者的各個并發(fā)癥發(fā)生情況,干預最后一周的最后一次透析完成之后，向患者發(fā)放自我管理行為問卷以及護理工作滿意度調(diào)查問卷，問卷的收發(fā)要做到當場發(fā)放、當場收回。

1.3 評價指標

1.3.1 MHD患者自我管理行為得分 采用王愛平等編制并驗證的血液透析患者自我管理行為問卷來評估兩組的自我管理水平，問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.814[3]。問卷共有四個維度、25個項目，其中液體和離子的限制行為9項，飲食量的管理行為5項，軀體、社會心理活動5項，一般狀態(tài)的管理和社會心理行為6項，問卷的答案選項分4個等級，從選項1“從不這樣”到選項4“總是這樣”。每項1～4分，分數(shù)越高表明患者的自我管理水平越高。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組護理人員要記錄研究期間患者低血壓、高血壓、低血糖、心腦血管疾病、感染等并發(fā)癥例數(shù)，并計算其發(fā)生率。

1.3.3 護理工作滿意度 采用科室自制的護理工作滿意度調(diào)查問卷，信效度檢測Cronbach's α 系數(shù)為0.901，調(diào)查問卷現(xiàn)場發(fā)放、收回，回收率為100%。問卷共有15項，每項1～4分，“非常滿意”記為4分，“滿意”記為3分，“比較滿意”記為2分，“不滿意”記為1分，滿分60分，得分≥54分為非常滿意、45～53分為滿意、36～44分為比較滿意、＜36分為不滿意。滿意度為非常滿意、滿意及比較滿意者占該組總例數(shù)百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析。計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后自我管理行為得分比較

干預前，干預組患者自我管理行為得分為（51.38±7.53）分；對照組患者自我管理行為得分為（50.62±7.89）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組在自我管理行為問卷的四個項目得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后自我管理行為得分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后自我管理行為得分比較（±s，分）

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2.2 兩組患者干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預后干預組總并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為45.28%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理滿意度比較

兩組患者護理滿意度比較，干預組對臨床護理工作具有較高的滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

維持性血液透析患者所需透析的時間以及預后無法預估，這種不確定性很大程度上影響了患者治療的信心與依從性，給疾病的治療與管理以及日常生活帶來了嚴重影響。而傳統(tǒng)的臨床護理教育方式，多采用灌輸式宣教，信息傳輸以單向的實施為主[10]，即由醫(yī)生護士傳遞健康知識給患者，然而不同患者的知識理解能力有差異，對疾病認識水平有差距，對醫(yī)囑的依從性也有很大不同，如果進行被動的“一刀切”式健康宣教，如灌輸式教育，部分患者參與的積極性不夠，必然導致對疾病的認識不足，從而影響健康宣教效果。因此可能會出現(xiàn)健康教育的無效，即未達到健康教育的真正目的。

回饋式健康教育的一大特點即患者主動、全程參與健康宣教，護士施行教育后及時評估教育效果，然后針對不同患者的薄弱環(huán)節(jié)進行個體化的強化教育，個體化教育特征明顯。而針對患者反饋的薄弱環(huán)節(jié)進行有針對性的強化教育，患者對疾病的認識也更全面、深刻，依從性得到明顯改善，學習主動性提高。

回饋式健康教育現(xiàn)已被廣泛應用于健康教育領(lǐng)域，特別是對慢性病患者、受教育水平較低的患者群體[20]以及治療過程中需要患者本人積極配合的患者[21]，相對于傳統(tǒng)的被動式宣教，能顯著減低并發(fā)癥發(fā)生率、7天及30天內(nèi)再入院率，提高患者的健康管理能力。

本研究結(jié)果顯示，干預組即通過回饋式教育的患者自我管理行為的四個維度得分及總得分均高于對照組（P＜0.05），提示以回饋式教學為主要方式的健康教育可有效提高患者的自我管理水平，使患者被動接受的健康知識得到反饋，從而使醫(yī)務人員更加明確患者知識掌握程度并給予個性化知識補充，加深患者記憶，提高患者對疾病的自我管理能力。患者各并發(fā)癥發(fā)生率均小于對照組（P＜0.05），因為在使用回饋式健康教育之后，患者對疾病的并發(fā)癥觀察和護理知識掌握更加深刻，從而提高了對疾病管理能力，降低了各并發(fā)癥發(fā)生率。臨床療效的提高，學習主動性提高，與醫(yī)護人員的交流、反饋增多，自然其對臨床護理工作具有更高的滿意度（P＜0.05）。

綜上所述，回饋式健康教育在維持性血液透析患者中的應用可提高患者自我管理水平、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者對護理工作的滿意度，從而有望能緩解醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)狀，并更好的實行分級醫(yī)療制度。但本研究因干預時間較短，長遠效果如何有待進一步研究。