廖楊平 韋小艷 張津源 蔣玨瑋 黃 榮 趙英姿

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西桂林 541002

腦卒中后患者常常遺留平衡功能障礙，對步行造成影響，使跌倒的風(fēng)險增加，對患者獨立生活的能力產(chǎn)生極大影響。目前研究[1]顯示，核心肌群訓(xùn)練可以提高人體軀干的控制能力，從而提高腦卒中患者的平衡能力。有研究在腦卒中患者的步行能力與平衡能力的訓(xùn)練中，應(yīng)用了核心力量訓(xùn)練，分析通過針對性核心肌群力量訓(xùn)練，提高了軀干肌群的力量和控制性，使得肢體活動和調(diào)節(jié)重心基礎(chǔ)、作為身體中心的軀干在訓(xùn)練中被強(qiáng)化[2]。既往研究著重于探討通過運動訓(xùn)練提高核心肌力，本研究前瞻性采用核心肌群中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腦卒中患者，結(jié)果提示對改善腦卒中患者平衡能力從而提高日常生活能力有良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年9月至 2020 年 3 月廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中患者60 例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)學(xué)會撰寫的《中國腦出血診斷指南（2014）》[3]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分成觀察組和對照組，每組各30例。所有患者在生命體征平穩(wěn)后接受康復(fù)治療，對照組病例接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組病例除接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，增加接受核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群中頻脈沖電刺激治療，療程為4周。觀察組男19例，女11例，左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱12例，腦梗死21例，腦出血9例；年齡 24～81 歲，平均（54.87±10.08）歲；對照組男17例，女13例，左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱13例，腦梗死20例，腦出血10例；年齡 26～80 歲，平均（52.39±11.53）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①了解研究方法并簽知情同意書；②通過頭顱CT或MRI確診腦出血或腦梗死，存在平衡功能障礙；③患者各項生命體征趨于穩(wěn)定；④體力尚可，輔助下可完成站立 1 min以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)；②存在認(rèn)知障礙和（或）混合性失語等影響交流及不能配合操作者；③存在嚴(yán)重疼痛、下肢肌肉痙攣、骨關(guān)節(jié)病或其他嚴(yán)重疾病者；④治療過程出現(xiàn)病情惡化，或出現(xiàn)新的梗死灶或出血灶者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中再次出現(xiàn)腦梗死或腦出血，病情加重者；②研究資料不全及不遵照醫(yī)囑而對研究結(jié)果產(chǎn)生影響者；③治療過程中出現(xiàn)影響研究進(jìn)程的不良反應(yīng)者；④中途退出者。

1.3 治療方法

兩組病例患者都接受神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療。（1）對照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療。床上良肢擺放，關(guān)節(jié)主被動活動訓(xùn)練、翻身起坐、坐位平衡功能訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及負(fù)重訓(xùn)練，以及予患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練。（2）觀察組在常規(guī)行康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行如下訓(xùn)練。①核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練。a.臥位。床上翻身訓(xùn)練；橋式運動（雙橋運動或單橋運動）；平舉雙上肢仰臥坐起、軀干回旋運動，患側(cè)側(cè)臥位到坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。b.坐位訓(xùn)練?；紓?cè)屈位坐再返回中立位置；軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：將身體軀干偏向健側(cè)和患側(cè)肢體；中立坐位仰頭訓(xùn)練。c.站立位。身體軀干屈伸訓(xùn)練；軀干旋轉(zhuǎn)鍛煉：使軀干偏向健側(cè)和患側(cè)肢體；重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；骨盆前傾和后傾訓(xùn)練。根據(jù)患者的實際情況，選擇上述訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練。按照從簡單到復(fù)雜的方式循序漸進(jìn)進(jìn)行。訓(xùn)練強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為患者次日不出現(xiàn)肢體酸痛以及疲勞癥狀。每天訓(xùn)練 1 次，每次30 min，每周 5 次，共4周。②聯(lián)合施行核心肌群中頻脈沖電治療的療法主要如下。選用型號為 YK-2000B 型的中頻治療儀廣州一康醫(yī)療設(shè)備實業(yè)有限公司生產(chǎn)， 4個電極貼，進(jìn)行雙側(cè)腰背部肌群并置法，輸出量根據(jù)患者耐受量進(jìn)行調(diào)節(jié)輸出電流強(qiáng)度， 治療時間每次20 min，1 次/d。

1.4 觀察及評定指標(biāo)

分別記錄兩組患者于康復(fù)治療前及治療4周后各指標(biāo)。（1）Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評估患者的平衡能力，項目為14 項，總分為56分，分?jǐn)?shù)越高提示平衡能力越強(qiáng)[5]；（2）使用改良 的Barthel 指 數(shù)（modified Barthel index，MBI）[6]檢測患者的日常生活能力，對進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10項進(jìn)行評分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高提示日常生活能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后BBS評分比較

康復(fù)治療前，兩組患者BBS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者康復(fù)治療后BBS評分均明顯增加（P＜0.05）；康復(fù)治療后，觀察組病例BBS評分高于對照組病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后BBS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者訓(xùn)練前后BBS評分比較（±s，分）

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2.2 兩組治療前后MBI評分比較

康復(fù)治療前，兩組病例MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病例患者與治療前比較，治療后MBI評分均明顯提高（P＜0.05）；康復(fù)治療后，觀察組病例 MBI評分高于對照組病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后MBI評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后MBI評分比較（±s，分）

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3 討論

平衡功能是人體在靜態(tài)或動態(tài)環(huán)境中控制身體中心從而維持身體直立姿勢的能力，取決于前庭、視覺和本體感覺輸入、中樞神經(jīng)整合及外周運動系統(tǒng)的控制。絕大多數(shù)腦卒中后患者因運動傳導(dǎo)通路受損，肌張力和（或）肌肉功能下降、人體主動控制能力減弱下降，都不同程度地存在平衡功能障礙。軀干平衡功能是進(jìn)行坐、站、行走的主要基礎(chǔ)，平衡功能的恢復(fù)是患者運動能力、日常生活能力恢復(fù)的前提。核心穩(wěn)定性是指脊柱骨盆區(qū)域的深層肌群為防止脊柱屈曲以及促使其返回平衡狀態(tài)的能力，核心肌群訓(xùn)練分為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練和核心力量訓(xùn)練[7]。有研究表明核心肌群訓(xùn)練可以通過減輕腰椎的負(fù)荷來提高脊柱的穩(wěn)定性，還能通過提高軀干、骨盆協(xié)調(diào)性提高腦卒中偏癱患者平衡能力和步行能力[8-12]。既往研究平衡功能訓(xùn)練多采用運動療法、中頻脈沖電療是運用電流治療疾病的方法，目前臨床常用中頻脈沖電治療為調(diào)制中頻脈沖電治療，是一種有低頻調(diào)制的中頻脈沖電治療，其目的是使中頻電流具有低頻的特征，不同的波形或頻率交替出現(xiàn)，治療中多次變換多項參數(shù)，可刺激肌肉收縮，興奮神經(jīng)肌肉，機(jī)體不易產(chǎn)生適應(yīng)性[13]。越來越多研究表明，低中頻電刺激對中樞神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)具有較好的療效[14]。

本研究采用核心肌群中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腦卒中患者，目前報道不多。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者 BBS評分（43.27±4.18）分，明顯高于對照組的（36.20±3.74）分，觀察組MBI評分（66.50±8.11）分，明顯高于對照組的（52.33±6.53）分。本研究結(jié)果表明，采用核心肌群中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腦卒中患者，可使患者 BBS、MBI均較治療前有明顯提高，提示在核心肌群訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合核心肌群中頻脈沖電治療，能有效提高腦卒中患者的協(xié)調(diào)功能，對平衡功能和日常生活能力的恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用。其機(jī)制可能是中頻脈沖電治療聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練能對保持肢體穩(wěn)定性的肌肉群進(jìn)行不間斷地刺激，使神經(jīng)肌肉產(chǎn)生興奮，有利于核心肌群力量恢復(fù)，并產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)感覺輸入，促進(jìn)中樞神經(jīng)整合，促進(jìn)肌肉間更具協(xié)調(diào)性、靈敏性以及平衡性[15]。綜上所述， 核心肌群中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效提高腦卒中后患者平衡能力，有利于提高患者日常生活能力，為臨床康復(fù)治療提供新思路。因本研究病例有限，且未經(jīng)過電生理研究證實，經(jīng)后研究中可加大樣本量，并通過電生理檢查進(jìn)一步深化研究，為臨床工作提供更可靠依據(jù)。