吳 靜，王文靜，胡龍才

(通城縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 通城 437400)

2018年《中國(guó)心血管病報(bào)告》指出，我國(guó)現(xiàn)患有心血管人群為2.9億，其中冠心病(coronary heart disease，CHD)1100萬(wàn)，且發(fā)病和死亡的人數(shù)在不斷上升，是嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療CHD的重要方法，它能及時(shí)開(kāi)通冠脈血管，大大降低CHD急性期患者的病死率，但不能消除CHD的致病因素，也不能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程[2]。PCI術(shù)只能改善患者冠脈血管的狹窄程度，若CHD的危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生心源性死亡，或再發(fā)心肌梗死、心力衰竭等心臟不良事件。此外，CHD患者行PCI術(shù)后，需長(zhǎng)期規(guī)范服用較多的藥物，改變生活方式和調(diào)整心態(tài)情緒，才能減少冠脈血管再狹窄和心血管不良事件發(fā)生率。延續(xù)護(hù)理是對(duì)CHD患者實(shí)行干預(yù)，主要是將護(hù)理理念和服務(wù)延伸到患者的社區(qū)、家庭、工作場(chǎng)所，改善CHD患者自我管理能力及健康行為。我們分別采用延續(xù)護(hù)理和基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下的延續(xù)護(hù)理對(duì)CHD患者PCI術(shù)后進(jìn)行護(hù)理并進(jìn)行1年的觀察隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意接受PCI術(shù)治療；③患者可熟練操作智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有認(rèn)知功能障礙者或精神疾?。虎诨加行睦砑膊。虎刍加新?tīng)力功能減退或視力減弱等影響交流者。本研究通過(guò)通城縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料

選取2017～2018年我院心血管內(nèi)科收治的行PCI術(shù)的139例CHD患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組74例和對(duì)照組65例，進(jìn)行為期1年的隨訪，其中觀察組4例隨訪脫落，對(duì)照組3例隨訪脫落，最后入選病例132例。觀察組70例，男42例，女28例；年齡36～70歲，平均(56.33±10.18)歲；病程4～15年，平均(10.62±2.51)年。對(duì)照組62例，男38例，女24例；年齡40～76歲，平均(62.45±11.61)歲；病程5～17年，平均(11.13±2.83)年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)延續(xù)性護(hù)理，按照《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[3]和通城縣人民醫(yī)院制定的PCI術(shù)后患者健康宣教手冊(cè)等資料。內(nèi)容包括：每周1次的面對(duì)面門診隨訪或電話隨訪，主要講解PCI術(shù)后的基本知識(shí)、飲食調(diào)整、藥物指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，還有監(jiān)測(cè)血壓、心電圖，了解患者術(shù)后身體變化情況和注意事項(xiàng)，囑咐定期復(fù)查的重要性和調(diào)整生活方式對(duì)患者病情預(yù)后的好處等。

觀察組主要是基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下的延續(xù)性護(hù)理，主要包括：①成立醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì):包括護(hù)士長(zhǎng)1名、心內(nèi)科主治以上醫(yī)生2名，主管護(hù)師5名，成立延續(xù)性護(hù)理小組，小組成員熟練掌握微信平臺(tái)操作方法。②充分利用微信平臺(tái):充分利用創(chuàng)立好的科室微信公眾號(hào)和微信病友群，出院后邀請(qǐng)患者和家屬關(guān)注通城縣人民醫(yī)院公眾號(hào)，并加入PCI病友群，及時(shí)創(chuàng)建患者隨訪檔案，內(nèi)容包括患者個(gè)人信息、聯(lián)系電話、手術(shù)過(guò)程、用藥狀況等，實(shí)施精準(zhǔn)的個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理方案。由心內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)在微信平臺(tái)上及時(shí)發(fā)布相關(guān)的科普知識(shí)，內(nèi)容包括CHD及PCI術(shù)后的科普文章、視頻、問(wèn)卷調(diào)查，并以文字、圖片、動(dòng)漫形式給予飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物指導(dǎo)，預(yù)防術(shù)后的并發(fā)癥等知識(shí)，提高PCI術(shù)后患者的自我護(hù)理能力等。③互動(dòng)交流:微信群每天由專職的醫(yī)護(hù)發(fā)送服藥提醒(督促患者是否服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類等藥物)。微信群24h在線人工咨詢服務(wù)，并留有應(yīng)急電話，隨時(shí)為患者提供求助，解答患者反饋的問(wèn)題，增進(jìn)與醫(yī)患溝通和互動(dòng)交流，幫助患者建立自我護(hù)理責(zé)任感，有效掌握家庭護(hù)理技巧，提高自我護(hù)理技能。邀請(qǐng)患者家屬參與互動(dòng)溝通，尤其針對(duì)年齡較大或理解能力較差者，和其家屬交流，對(duì)患者本人進(jìn)行一對(duì)一電話溝通隨訪，保證每位患者都能享受到延續(xù)性護(hù)理并得到落實(shí)，提高患者的依從性。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組CHD患者干預(yù)前后自我管理評(píng)分、不良心血管事件發(fā)生率及護(hù)理滿意度。自我管理評(píng)分參考任洪艷等[4]自我管理量表測(cè)評(píng)，包括癥狀管理(4條目)、疾病知識(shí)管理(5條目)、急救管理(3條目)、治療依從性管理(3條目)、日常生活管理(4條目)，分為5個(gè)維度，共19個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～5分，評(píng)分值越高，自我管理能力越好。自我管理量表經(jīng)檢驗(yàn)有較好的內(nèi)部一致性:Cronbach α=0.825。護(hù)理滿意度:出院患者采用本院自制的問(wèn)卷測(cè)評(píng)表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，滿分100分，大于90分為非常滿意，70～90分為比較滿意，小于70分為不滿意，患者的護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后自我管理能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組CHD患者PCI術(shù)后自我管理能力(癥狀管理、疾病知識(shí)管理、急救管理、治療依從性、日常生活管理)評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后隨訪1年，兩組患者自我管理能力評(píng)分均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組患者評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后自我管理能力評(píng)分比較(分，

與組內(nèi)干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪1年護(hù)理滿意度比較

觀察隨訪1年，觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪1年護(hù)理滿意度比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪1年不良心血管事件發(fā)生率比較

觀察隨訪1年，觀察組患者發(fā)生不良心血管事件明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪1年不良心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

PCI是目前治療CHD最有效的方法之一，具有安全性較高、起效快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。但CHD患者在行PCI術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率和心血管不良事件發(fā)生率，其中PCI術(shù)后患者1年內(nèi)發(fā)生再狹窄機(jī)率可達(dá)20%～60%，小部分患者會(huì)發(fā)生心力衰竭、心律失常、猝死等[5-7]，給患者及家屬帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)。二級(jí)預(yù)防和健康宣教非常重要，包括飲食、健康生活改變、戒煙、藥物、危險(xiǎn)因素等。然而，大部分PCI術(shù)后的患者自我管理行為和CHD基礎(chǔ)知識(shí)水平較低，尤其在服藥依從性、疾病知識(shí)管理、治療依從性、急救管理、日常生活管理執(zhí)行力等方面均較差。

常規(guī)延續(xù)性護(hù)理主要是從醫(yī)院的護(hù)理延伸到家庭護(hù)理照顧，根據(jù)患者的心理狀態(tài)、生理情況等需求，根據(jù)病情特點(diǎn)提供護(hù)理、健康教育、病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后跟蹤的護(hù)理服務(wù)，多采用門診隨訪、家庭訪視、電話隨訪，以便更好的提高患者對(duì)PCI術(shù)后的認(rèn)知度，提升康復(fù)信心及依從性，從而保證醫(yī)生診治方案的正確實(shí)施。當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)信息高速發(fā)展，可以借助網(wǎng)絡(luò)和微信平臺(tái)提供遠(yuǎn)程云服務(wù)，構(gòu)建一個(gè)全方位、多維度的線上線下的隨訪觀察，與傳統(tǒng)隨訪管理相比，突破了時(shí)間、空間、人力的限制，在時(shí)下醫(yī)療資源相對(duì)匱乏和高節(jié)奏的生活的今天，具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。張佳怡等[9]對(duì)50例PCI術(shù)后患者實(shí)施基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)APP為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組疾病知識(shí)管理、急救管理、癥狀管理、治療依從性、日常生活管理、管理評(píng)分明顯高于干預(yù)前和對(duì)照組，干預(yù)組發(fā)生主要心血管事件比例僅有12例(12.7%)，明顯低于延續(xù)性護(hù)理15例(34.09%)。

本研究對(duì)132例CHD患者PCI術(shù)后患者1年的隨訪觀察，兩組患者自我管理能力(癥狀管理、疾病知識(shí)管理、急救管理、治療依從性、日常生活管理)評(píng)分均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組患者自我管理能力(癥狀管理、疾病知識(shí)管理、急救管理、治療依從性、日常生活管理)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明了普通的延續(xù)性護(hù)理能改善患者的自我管理能力，而在常規(guī)的延續(xù)性護(hù)理基礎(chǔ)上借助網(wǎng)絡(luò)和微信平臺(tái)與患者進(jìn)行全方位的有效溝通，給患者提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的科普知識(shí)、圖片、視頻等，更能提高患者自身管理水平。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生主要心血管事件比例僅有10.0%(7/70)，明顯低于延續(xù)性護(hù)理27.42%(17/62)。而且基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下的延續(xù)性護(hù)理總的滿意度95.70%也高于常規(guī)延續(xù)護(hù)理組77.41%(P<0.05)，提示基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下的延續(xù)性護(hù)理創(chuàng)造了良好的護(hù)患溝通氛圍，增進(jìn)護(hù)患之間的感情，有效降低患者不良心血管事件，有益于護(hù)理滿意度的提高。

綜上所述，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下的延續(xù)性護(hù)理對(duì)CHD患者PCI術(shù)后1年的隨訪觀察，結(jié)果表明對(duì)改善CHD患者PCI術(shù)后患者病情和預(yù)后有非常重要的意義。但PCI術(shù)后的患者要培養(yǎng)成良好的自我管理能力是一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過(guò)程，本研究中的不足之處，只是對(duì)延續(xù)性護(hù)理方式基于網(wǎng)絡(luò)、微信平臺(tái)進(jìn)行了初始的研究，如何進(jìn)一步優(yōu)化平臺(tái)，線上、線下相結(jié)合，更好的個(gè)體化精準(zhǔn)護(hù)理，來(lái)保證每一位患者延續(xù)性干預(yù)落到實(shí)處，更完善的服務(wù)于CHD行PCI術(shù)患者，還需要在以后的研究中不斷探索。