嚴軍

廣水市第一人民醫(yī)院，湖北省廣水市 432700

重癥腦卒中多發(fā)于老年人群，患者以不同程度的運動、感覺及意識障礙為主要臨床表現(xiàn)。老年患者由于各器官功能減退，且多數(shù)合并多種基礎(chǔ)疾病，因此顱內(nèi)壓升高、腦水腫等的發(fā)生風險較高，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。神經(jīng)功能障礙可導(dǎo)致腦卒中患者吞咽困難和胃腸功能紊亂，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能下降，多重感染的發(fā)生風險增加，易出現(xiàn)不良結(jié)局[1-4]。老年重癥腦卒中患者致殘率高，運動功能恢復(fù)困難，早期康復(fù)鍛煉至關(guān)重要。早期營養(yǎng)支持主要包括免疫腸內(nèi)營養(yǎng)和常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，前者改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的作用更為顯著[5-7]。為探討早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年重癥腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，本研究選取98例患者進行了干預(yù)觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年5月我院收治的老年重癥腦卒中患者98例為研究對象。納入標準：(1)符合《重癥腦卒中診斷標準》[8]，經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診；(2)年齡≥60歲；(3)起病24 h內(nèi)入院；(3)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)>7分。排除標準：(1)智力障礙或認知障礙；(2)合并嚴重心肝腎功能不全、血液病、嚴重感染、其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病、骨關(guān)節(jié)疾?。?3)有重癥腦卒中病史或肢體功能障礙。采用隨機數(shù)字法將納入研究的患者分為對照組和觀察組，每組49例。對照組患者男25例、女24例；年齡61～76歲，平均(68.52±4.37)歲；病程1～7 d，平均(3.77±1.01)d；其中缺血性腦卒中31例、出血性腦卒中18例。觀察組患者男26例、女23例；年齡62～77歲，平均(68.13±4.65)歲；病程1～8 d，平均(3.82±1.12)d；其中缺血性腦卒中30例、出血性腦卒中19例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 兩組患者均給予腦卒中常規(guī)綜合治療，包括降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，控制血壓、血脂、血糖水平，糾正機體電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。對于具有靜脈溶栓適應(yīng)證的缺血性腦卒中患者，靜脈滴注尿激酶進行溶栓治療；對不具有靜脈溶栓適應(yīng)證的患者，臍周注射低分子肝素鈣(4 000 U，2次/d)，靜脈注射奧扎格雷鈉(80 mg，1次/d)，口服阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d)治療。對于出血性腦卒中患者，靜脈注射20%甘露醇(125 mL，1次/d)，口服奧美拉唑(20 mg，3次/d)治療；對于出血量較大患者，給予微創(chuàng)引流治療。

1.2.2 早期康復(fù)鍛煉 在患者生命體征穩(wěn)定后，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師依據(jù)患者病情安排康復(fù)鍛煉，包括吞咽和發(fā)音訓練、定時翻身和拍打胸廓、定時體位排痰，頭頸部、軀干及四肢康復(fù)鍛煉等，1次/d，5次/周。同時給予心理指導(dǎo)。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 入院后給患者插入鼻腸管，依據(jù)哈里斯-本尼迪克特公式計算所需熱量：男性=66.47+13.75×體重+5.0033×身高-6.775×年齡；女性=655.1+9.563×體重+1.850×身高-4.676×年齡。觀察組患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)(商品名：瑞能，華瑞制藥有限公司)，經(jīng)鼻腸管勻速灌注，第1天用量為500mL，以20 mL/h的速度勻速灌注。如果患者消化吸收良好(未出現(xiàn)腹脹、腹瀉、反流等)，每日增加500 mL，直至全量。營養(yǎng)液溫度38～40℃。對照組患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[商品名：能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，經(jīng)鼻腸管灌注，用法用量同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)學及炎癥指標 治療前、第10天、第21天分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和甘油三酯(TG)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.2 日常生活活動能力及神經(jīng)功能缺損程度 治療前、出院8周后，采用改良Barthel(BI)量表評定兩組患者的日常生活活動能力，得分越高表示其日常生活活動能力越好。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組患者神經(jīng)功能缺損程度：0～1分表示神經(jīng)功能正?；蚪咏＃?～4分表示神經(jīng)功能輕度缺損，5～20分表示神經(jīng)功能中度缺損，20分以上表示神經(jīng)功能重度缺損[8]。

1.3.3 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，對重復(fù)測量數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量方差分析，干預(yù)前后的均數(shù)比較采用配對t檢驗，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)學指標水平變化情況比較 兩組患者的血清ALB、Hb和TG水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的血清ALB、Hb和TG水平均隨著干預(yù)時間的變化而變化，觀察組患者的血清ALB、Hb和TG水平先下降后上升，對照組患者的血清ALB、Hb和TG水平呈逐漸下降的趨勢；早期康復(fù)鍛煉、腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)與干預(yù)時間之間存在交互效應(yīng)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的營養(yǎng)學指標水平變化情況比較 (n，x±s)

續(xù)表1

2.2 兩組患者的血清炎癥因子水平變化情況比較 兩組患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平均著隨干預(yù)時間的延長而逐漸下降；早期康復(fù)鍛煉、腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)與干預(yù)時間之間存在交互效應(yīng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的血清炎癥因子水平變化情況比較 (pg/mL，n，x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組患者干預(yù)前后的BI、NIHSS評分比較 出院8周后，兩組患者的BI評分均顯著增高，NIHSS評分均顯著降低；觀察組患者的BI評分顯著高于對照組，NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的IB、NIHSS評分比較 (n，x±s)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)過程中，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、皮疹1例、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐4例、皮疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.24%，均未影響治療。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.102，P=0.749)。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，重癥腦卒中患者營養(yǎng)不良是其神經(jīng)功能缺損加重以及預(yù)后不良的獨立危險因素，積極采取措施緩解患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)可調(diào)節(jié)其機體免疫功能，緩解負氮平衡，有利于修復(fù)受損腦組織，改善預(yù)后。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指在傳統(tǒng)標準腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上為患者增加增強型營養(yǎng)成分或添加免疫調(diào)節(jié)劑以增強腸內(nèi)營養(yǎng)支持的免疫效果[11-13]。

在本研究中，觀察組患者采用的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)是營養(yǎng)成分較為完整的制劑，可為患者提供必需的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，具有高熱量、富含維生素(A、C、E等)、高蛋白、高脂肪等特點，而且富含ω-3不飽和脂肪酸和免疫增強物質(zhì)，可顯著提高患者機體免疫功能；對照組患者所采用的是常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持制劑，僅能為患者提供基本的營養(yǎng)物質(zhì)，無法改善患者高分解代謝的病理狀況及免疫功能。通過檢測分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者的血清ALB、Hb和TG水平先下降后上升，對照組患者的血清ALB、Hb和TG水平則逐漸下降，干預(yù)過程中觀察組患者的血清ALB、Hb和TG水平均顯著高于對照組，提示早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持可更有效地改善重癥腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，緩解機體高分解的病理狀況，糾正低蛋白血癥[5，14]。

炎癥反應(yīng)與腦卒中的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，TNF-α是炎癥反應(yīng)的始動因子，可促進IL-2和IL-6等炎癥因子的合成與分泌；炎癥因子的高表達可激活內(nèi)皮細胞，加速凝血和血管收縮，加重腦損傷，影響神經(jīng)功能恢復(fù)，增加血栓形成的風險[15-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平均顯著下降，觀察組患者的水平顯著低于對照組，提示早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持可更有效地減輕患者的炎癥反應(yīng)，緩解患者病情。

腦卒中患者中樞運動系統(tǒng)障礙會導(dǎo)致其α、γ神經(jīng)元的相互抑制及影響失衡，出現(xiàn)肌張力增高、痙攣，病理性痙攣致使患肢長時間處在功能位，從而加重病理性痙攣或?qū)е聫U用、誤用綜合征的發(fā)生，進一步影響患者肢體功能恢復(fù)[17-18]。運動康復(fù)鍛煉能改善腦卒中患者腦部血流，改善梗死灶周圍腦細胞供血不足狀態(tài)，減少“半暗帶”細胞死亡；能促進腦卒中患者軸突生長、病灶周圍組織及神經(jīng)細胞修復(fù)，有利于大腦損傷區(qū)的功能重建[19]。早期康復(fù)鍛煉還能減少老年重癥腦卒中患者肺栓塞、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防靜脈血栓形成，減少肌肉及關(guān)節(jié)攣縮畸形等繼發(fā)性運動功能障礙。本研究結(jié)果顯示，出院8周后，兩組患者的BI評分均顯著增高，NIHSS評分均顯著降低；觀察組患者的BI評分顯著高于對照組，NIHSS評分顯著低于對照組，提示早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持能在有效改善老年重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況，減輕炎癥反應(yīng)，增強機體免疫的基礎(chǔ)上，促進患者神經(jīng)功能的修復(fù)。