張震

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding，EGVB)是消化內(nèi)科、急診科和肝病科之間聯(lián)合救治的危急重癥，受到醫(yī)護(hù)工作者高度重視。內(nèi)鏡下硬化劑、組織膠注射及套扎等方法是目前公認(rèn)的EGVB最有效的治療方法[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)：急診采用組織膠注射法治療EGVB的止血率高達(dá)95%～100%，但組織膠作為異物在體內(nèi)排出過程中引發(fā)的二次出血率也較其他止血方法高，是組織膠注射治療EGVB主要的并發(fā)癥[3]。因此，減少早期排膠出血并發(fā)癥的發(fā)生是提高EGVB救治的重要研究課題[4]。本研究分析內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療EGVB，為EGVB的內(nèi)鏡治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年1月至2018年1月遼陽市中心醫(yī)院采用內(nèi)鏡下組織膠注射治療EGVB患者94例、內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療EGVB患者98例。前者為A組：男55例、女39例，年齡28～76歲，平均年齡(53.6±2.4)歲；后者為B組：男58例、女40例，年齡25～78歲，平均年齡(54.1±1.9)歲。192例患者入院后均進(jìn)行靜脈采血檢測血清肝炎病毒標(biāo)志物(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)、肝功能(ALT、AST、r-GT、ALB、TBiL、DBIL)、血液常規(guī)、凝血功能(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間)；記錄Child-Pugh評(píng)分及門靜脈治療前后的直徑變化。

1.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)》中關(guān)于EGVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；②無內(nèi)鏡檢查禁忌癥；③無介入和非選擇β受體阻滯劑治療的患者；④患者和家屬簽署知情同意書。本研究已獲得遼陽市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的心肺肝腎腦等臟器功能不全者；②食管潰瘍和食管惡性腫瘤疾??；③失血后生命體征不穩(wěn)定者；④肝性腦病、意識(shí)障礙和其他精神心理疾病，無法配合內(nèi)鏡診治者。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 設(shè)備：胃鏡(H260/HQJ260/HQ290/Q150，奧林巴斯，日本)；支氣管鏡(P150，奧林巴斯，日本)。

器械：注射針(NM200-0423，奧林巴斯，日本，批號(hào)20181129)；可旋轉(zhuǎn)組織夾(和諧夾，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技，批號(hào)20191117)。

藥品：醫(yī)用膠(0.5 mL涂抹型；北京福愛樂科技發(fā)展有限公司，批號(hào)20190424)；聚桂醇注射液(10 mL：100 mg；陜西天宇制藥有限公司，批號(hào)20160103)；注射用奧美拉唑(40 mg；英國阿斯利康，批號(hào)1602a01)；硫酸依替米星(100 mL：0.1 g；江西制藥有限公司，批號(hào)20180206)。

1.2.2 操作方法 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉起效后，消毒鋪單。組織膠注射治療采用“三明治”夾心法[5]。硬化劑注射治療根據(jù)靜脈曲張的程度減少或增加劑量，一般不超過40 mL。食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)常伴隨著胃黏膜和食管黏膜炎癥水腫，容易發(fā)生細(xì)菌感染[1-2,6]。在本次研究中采用廣譜抗生素依替米星進(jìn)行抗感染治療，對(duì)大部分G+及G-菌有良好抗菌作用。

A組患者在注射針內(nèi)預(yù)先用50%葡萄糖注射液充滿，內(nèi)鏡下選中靶靜脈，保持注射針穩(wěn)定后，出針，并迅速刺入靶靜脈，快速注入1.0～2.0 mL組織膠，再注入1.3 mL 50%葡萄糖，組織膠推入后退出針芯，再將針鞘退離注射點(diǎn)，再注入5%葡萄糖液5 mL，沖洗注射針，預(yù)防注射針堵塞。

B組患者在注射針預(yù)先置入硬化劑，內(nèi)鏡下選中靶靜脈，保持注射針穩(wěn)定后，出針，并迅速刺入靶靜脈后注入3～5 mL硬化劑，隨后注入組織膠1.0～2.0 mL/點(diǎn)，之后步驟與上述A組步驟相同。

術(shù)后處理：術(shù)后6～8 h流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h后半流質(zhì)飲食。術(shù)后靜滴注奧美拉唑40 mg，2次/d；依替米星0.3 g，1次/d，共靜滴3 d。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用內(nèi)鏡評(píng)估并記錄A、B兩組患者的早期排膠出血情況、組織膠的注射總量以及注射后異位栓塞發(fā)生情況。門診隨訪1次/3～4周，周期為3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究192例患者全部獲得隨訪。A、B兩組性別、年齡、肝功能、凝血功能、門靜脈直徑及Child-Pugh評(píng)分比較，無顯著性差異，P>0.05(表1)。

表1 兩組的基本資料比較

2.2 并發(fā)癥情況

A組和B組內(nèi)鏡下止血術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥的比較(表2)。A組早期排膠出血率、組織膠用量及異位栓塞發(fā)生率均明顯高于B組，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。A組術(shù)后排膠出血率為7.45%明顯高于B組的1.02%，P<0.05；A組組織膠用量為(32.2±1.7)ml明顯高于B組的(4.7±1.2)mL，P<0.05；A組術(shù)后異位栓塞發(fā)生率為4.26%明顯高于B組的2.04%，P<0.05。早期排膠再出血的患者經(jīng)過急診內(nèi)鏡下再次組織膠注射治療、輔助止血藥物治療后，均獲得有效止血，均無糜爛等其他并發(fā)癥發(fā)生。

表2 A、B兩組內(nèi)鏡下止血術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥的比較

圖1 內(nèi)鏡下檢查排膠出血情況 A:患者，男，58歲，單純組織膠注射3周出現(xiàn)嘔血黑便，胃鏡檢查可見組織膠排膠區(qū)與活動(dòng)性出血;B:患者，女，63歲，單純組織膠注射4周出現(xiàn)嘔血黑便，胃鏡檢查可見組織膠注射區(qū)的活動(dòng)性出血;C:患者，女，61歲，硬化劑聯(lián)合組織膠治療EGVB3周?；颊邿o嘔血黑便，胃鏡檢查可見聯(lián)合注射區(qū)域靜脈腫脹，少量黃色組織膠向外排出，無活動(dòng)性出血;D:患者，男，57歲，硬化劑聯(lián)合組織膠治療EGVB3周?；颊邿o嘔血黑便，胃鏡檢查可見聯(lián)合注射區(qū)域靜脈腫脹，黃色組織膠明顯向外排出，正常排膠

3 討論

門靜脈高壓的并發(fā)癥中，EGVB是最嚴(yán)重最兇險(xiǎn)的。肝硬化患者因?yàn)殚T靜脈壓力增高發(fā)生EGVB的患者約占5%～15%，與肝功能損害的嚴(yán)重程度相關(guān)[1-2,7]。在肝硬化初次發(fā)生EGVB的患者中有15%～20%的死亡率，原因在于無法緊急有效的控制出血，發(fā)生再出血后的死亡率將更高[8]，因此EGVB被譽(yù)為目前公認(rèn)的門脈高壓最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[9-10]。有效的快速止血并做好止血后的預(yù)防再出血工作是臨床醫(yī)生的關(guān)注焦點(diǎn)。

內(nèi)鏡下止血、血管活性藥物、三腔兩囊管壓迫等是目前緊急救治EGVB的主要治療方法。由于內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，鏡下止血技術(shù)快速、便捷、準(zhǔn)確，大大降低了出血死亡率，已經(jīng)成為預(yù)防和治療EGVB的主要手段。內(nèi)鏡止血技術(shù)主要有：硬化劑注射術(shù)(EIS)、組織膠注射術(shù)(TAI)、套扎術(shù)、鉗夾術(shù)等。內(nèi)鏡下EIS和TAI技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線短，與其他內(nèi)鏡技術(shù)和外科干預(yù)手段相比更適合中心級(jí)醫(yī)院的開展，快速、便捷、操作簡單，更容易獲得廣泛的臨床推廣和應(yīng)用[11]。

Soehendra教授在1986年首次報(bào)道了內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃底靜脈曲張獲得較好療效[12-13]。但研究發(fā)現(xiàn)：單一方法治療胃底食管靜脈曲張不能夠滿足臨床需要，組織膠作為一種異物從血管內(nèi)排出的過程中，若血管未完全閉塞，容易造成早期排膠出血[14-16]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)后組織膠早期排出出血率高達(dá)19.7%[3]，而國外相關(guān)報(bào)道甚少。研究還發(fā)現(xiàn)：內(nèi)鏡下聯(lián)合治療可更有效的止血，預(yù)防再次出血，且成功率高、并發(fā)癥少[17-18]。本研究中A組和B組的基線資料無顯著性差異，A組采用組織膠注射治療共94例；B組采用硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療共98例。A組術(shù)后排膠出血率為7.45%明顯高于B組的1.02%，P<0.05；A組組織膠用量為(32.2±1.7)ml明顯高于B組的(4.7±1.2)ml，P<0.05；A組術(shù)后異位栓塞發(fā)生率為4.26%明顯高于B組的2.04%，P<0.05?；仡櫺苑治鼋Y(jié)果表明：EGVB的內(nèi)鏡下EIS聯(lián)合TAI治療，可明顯著降低早期排膠出血率、減少組織膠用量和異位栓塞的發(fā)生。單純采用內(nèi)鏡下TAI較EIS聯(lián)合TAI易發(fā)生早期排膠出血，因?yàn)榻M織膠注射后的血管發(fā)生系列的炎性反應(yīng)、慢性肉芽腫異物反應(yīng)和纖維化，纖維化的血管可使血管閉塞，而單純組織膠注射的時(shí)間內(nèi)血管未達(dá)到充分閉塞，即發(fā)生排膠出血。研究表明：肉芽腫向纖維化轉(zhuǎn)變的過程發(fā)生在組織膠注射于血管后的3～4周，在此過程中組織膠將逐漸排出，如果此刻血管的肉芽腫向纖維化轉(zhuǎn)變順利完成，血管閉塞完畢，則組織膠可順利排出；如果血管肉芽腫向纖維化轉(zhuǎn)變延遲、血管閉塞延遲繼而導(dǎo)致組織膠的排出時(shí)間相對(duì)提前，即可發(fā)生再出血。同時(shí)，單純應(yīng)用組織膠注射還存在異位栓塞、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

因此，保證血管的肉芽腫向纖維化轉(zhuǎn)變順利完成，加速血管閉塞速度，有利于組織膠排出，減少排膠出血率、降低異位栓塞率。本研究發(fā)現(xiàn)：硬化劑可即刻破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管纖維化加快，血栓形成引發(fā)血管閉塞。日本學(xué)者M(jìn)aruyama通過影像學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)：內(nèi)鏡下EIS聯(lián)合TAI治療EGVB還有助于閉塞組織膠未徹底控制的曲張靜脈[21]。而國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)預(yù)先注射硬化劑再注射組織膠可加速血管纖維化速度利于組織膠排膠的順利完成，減少排膠出血[22-23]。另外，在內(nèi)鏡下治療伴有胃-腎、脾-腎分流道的靜脈曲張時(shí)，內(nèi)鏡下TAI治療會(huì)受到自發(fā)性分流道的影響，組織膠用量和異位栓塞率增加，靜脈曲張伴有自發(fā)性分流道時(shí)更明顯，栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[24]。因此要了解門脈高壓側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)，熟悉其并發(fā)癥對(duì)于診治EGVB是必要的。本組98例患者采用內(nèi)鏡下EIS聯(lián)合TAI治療EGVB，該聯(lián)合注射模式，安全性高，對(duì)于胃底靜脈曲張合并自發(fā)性分流的患者也具有優(yōu)勢[25]。綜上所述，EIS聯(lián)合TAI可預(yù)防和降低并發(fā)癥：原因在于硬化劑破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、加速血管纖維化；血管內(nèi)皮與硬化劑注射后的血管通道的摩擦力增加，阻礙硬化劑和后注入的組織膠的流動(dòng)性，繼而減少分流血管的異位栓塞。

并且，EIS聯(lián)合TAI治療能夠降低相關(guān)醫(yī)用耗材的損耗。Zeng等采用EIS聯(lián)合TAI治療EGVB發(fā)現(xiàn)：組織膠的注射用量明顯減少[26]。比較本研究組織膠使用量發(fā)現(xiàn)：EIS聯(lián)合TAI治療方法的組織膠使用量明顯減少，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用[27-28]。當(dāng)然，采用內(nèi)鏡下EIS聯(lián)合TAI治療EGVB，必須嚴(yán)格掌握注射針的進(jìn)針角度和深度：硬化劑注射時(shí)進(jìn)針角度不得超過30°，進(jìn)針不宜太深，減少誤傷食管穿孔、出血的發(fā)生，準(zhǔn)確的選取需要注射的靶靜脈和注射點(diǎn)，嚴(yán)格把握注射的速度和量，拔針時(shí)應(yīng)先縮針后拔針，否則容易引起食管穿孔或大出血[29]。術(shù)后，我們?nèi)砸P(guān)注患者的肝功能的康復(fù)情況，口服普萘洛爾或納多洛爾降低門脈壓力[30]，加強(qiáng)患者的教育管理，提高依從性，規(guī)律隨訪，定期復(fù)查，使內(nèi)鏡下EIS聯(lián)合TAI治療EGVB在臨床中更好的發(fā)揮有效作用。

本研究結(jié)果表明采用內(nèi)鏡下EIS聯(lián)合TAI治療EGVB，能夠顯著降低早期排膠出血率和異位栓塞率，臨床療效滿意，值得推廣應(yīng)用，但對(duì)于不同出血風(fēng)險(xiǎn)程度的患者是否能夠帶來同樣的獲益尚不明確，需要進(jìn)一步的臨床研究。