宗海洋,王 騰,李 陽,王 靜,蔡芝軍,林 瑋,徐永清

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科，昆明 650032

手部皮膚缺損常伴有肌腱、骨外露，具有創(chuàng)傷嚴(yán)重、創(chuàng)面復(fù)雜，修復(fù)困難、易殘留功能障礙等特點(diǎn)，常需要皮瓣修復(fù)[1]。脛后動脈穿支皮瓣因其不損傷主干血管、血供可靠、供區(qū)損傷小的特點(diǎn)，在臨床上常用于修復(fù)四肢創(chuàng)面[2]。但脛后動脈穿支血管解剖存在變異[3]，常規(guī)切取方法有一定的失敗率。術(shù)前皮瓣穿支的精準(zhǔn)定位，利于皮瓣的術(shù)前設(shè)計，可提高皮瓣切取成功率。常用的術(shù)前穿支血管定位技術(shù)包括手持多普勒、彩色多普勒、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、計算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)等，手持多普勒和彩色多普勒依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)，特異性低;MRA檢查時間長，患者體內(nèi)有金屬植入物對MRA檢查結(jié)果有干擾，且對小血管的顯影效果較CTA差;DSA為有創(chuàng)檢查，CTA是目前較為理想的穿支定位技術(shù)[4]。本文回顧性分析2017年3月—2019年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科收治的8例手部軟組織缺損患者臨床資料，以術(shù)前下肢CTA觀測結(jié)果定位脛后動脈穿支，設(shè)計脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，效果良好。

臨床資料

1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～60歲； (2)術(shù)前完善下肢血管CTA檢查； (3)手部創(chuàng)面為單一創(chuàng)面伴有深部組織外露。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢血管疾病，如脈管炎、動脈硬化性閉塞、下肢靜脈曲張； (2)有麻醉禁忌證或手術(shù)禁忌證； (3)無肌腱、血管神經(jīng)組織外露，可行植皮治療； (4)腫瘤創(chuàng)面伴局部放療病史。

本組共8例患者，男性6例，女性2例，年齡20～55歲，平均35.6歲。致傷原因：機(jī)器絞傷4例，切割傷3例，電擊傷1例。皮膚缺損部位：手背3例，手掌2例，虎口1例，拇指指背1例，中指指背1例。右手5例，左手3例。伴有肌腱損傷4例,掌骨骨折3例。受傷至手術(shù)時間7～25d，平均12.5d。皮瓣切取面積2cm×4cm～6cm×10cm。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[2019-068(科)-01]。

2 術(shù)前CTA觀測

所有患者術(shù)前行下肢血管CTA 檢查，以CTA掃描的橫斷面逐層觀察脛后動脈穿支，追蹤穿支自脛后動脈發(fā)出部位、走形路徑，穿支的淺出點(diǎn)，并測量穿支點(diǎn)距內(nèi)踝的距離。

3 手術(shù)方法

受區(qū)創(chuàng)面處理：根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面微生物培養(yǎng)及藥敏選擇敏感抗生素，術(shù)中徹底清除感染及壞死組織，肌腱缺損待皮瓣愈合后二期重建，骨折行克氏針固定或接骨板內(nèi)固定。分離受區(qū)動脈及靜脈，顯微縫線標(biāo)記。

皮瓣設(shè)計、切取及吻合：按照點(diǎn)、線、面的原則，以術(shù)前CTA測量的穿支血管穿出點(diǎn)為中心，以脛骨內(nèi)側(cè)平臺后緣與內(nèi)踝-跟腱中點(diǎn)連線為軸線，根據(jù)創(chuàng)面的形狀及大小，將創(chuàng)面拓于穿支點(diǎn)周圍，設(shè)計的皮瓣比創(chuàng)面寬0.5～1cm，下肢不驅(qū)血止血帶直接充氣，先切開皮瓣前緣至深筋膜層，將深筋膜連同皮緣向后掀開，尋找肌間隙穿出的穿支血管，再次根據(jù)皮瓣穿支點(diǎn)二次設(shè)計皮瓣，于皮瓣后緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，逐步游離皮瓣，結(jié)扎穿支血管的骨膜、肌肉分支，游離皮瓣血管蒂，追蹤血管蒂至脛后動靜脈，氣囊止血帶放氣，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好，于脛后動靜脈發(fā)出部位結(jié)扎穿支血管，保留脛后動、靜脈的完整性。將皮瓣移植至手部創(chuàng)面，臨時縫合固定皮瓣邊緣，顯微鏡下將皮瓣動脈與受區(qū)指動脈或橈動脈腕背支吻合，皮瓣靜脈與頭靜脈或手背靜脈吻合。供區(qū)處理： 6例直接縫合，2例植皮。

4 術(shù)后處理

術(shù)后石膏托固定患肢于功能位，1周內(nèi)常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝、罌粟堿解痙、抗生素預(yù)防感染等治療，給予烤燈保暖，常規(guī)換藥，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后2周，皮瓣成活后拆除皮膚縫線及石膏托，指導(dǎo)患者行手部功能鍛煉。

結(jié) 果

1 CTA觀測結(jié)果

下肢CTA橫斷面觀測脛后動脈自比目魚肌與趾長屈肌間隙發(fā)出穿支，穿支淺出點(diǎn)位于小腿內(nèi)側(cè)。每例患者CTA單側(cè)下肢可觀測到脛后動脈皮穿支3～5支，平均左側(cè)3.3支，右側(cè)3.9支。以內(nèi)踝為標(biāo)記，測量穿支距內(nèi)踝的距離，結(jié)果見表1。

表1 8例患者術(shù)前雙下肢CTA觀測結(jié)果

2 臨床效果

8例皮瓣完全成活，1例皮瓣邊緣感染，經(jīng)換藥及抗感染治療后順利愈合，2例患者術(shù)后3個月重建伸指肌腱,1例患者術(shù)后2個月重建屈指肌腱。患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，無瘢痕攣縮，外觀良好，以總主動活動度(total active motion,TAM)法評定手功能評分，優(yōu)6例，良2例，供區(qū)均順利愈合，所有患者對外觀及功能滿意。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，53歲，左手掌及拇指、中指尺側(cè)被銳器切割致傷。a.環(huán)指、小指指總動脈、指總神經(jīng)損傷、屈指肌腱3區(qū)斷裂，環(huán)指、小指血運(yùn)差，中指指腹皮膚缺損，創(chuàng)面污染嚴(yán)重； b.急診行手部徹底清創(chuàng)，修復(fù)屈指肌腱、指總動脈及指總神經(jīng)，因手掌皮膚脫套，肌腱、血管、神經(jīng)外露，將手掌屈曲位縫合，部分封閉手掌創(chuàng)面； c.拇指創(chuàng)面油紗布覆蓋，經(jīng)術(shù)后抗感染、抗凝及解痙、換藥等對癥支持治療，術(shù)后2周手掌創(chuàng)面部分壞死伴感染，手指成活。二次手術(shù)清創(chuàng)后手掌創(chuàng)面缺損約4cm×8cm； d.術(shù)前CTA定位右下肢脛后動脈穿支； e.按照術(shù)前設(shè)計切取皮瓣，穿支動脈與示指橈側(cè)動脈吻合，伴行靜脈與掌背靜脈吻合，拇指皮膚缺損取大腿中厚皮片移植。術(shù)后抗感染、抗凝、解痙、保暖等對癥支持治療，皮瓣存活； f.術(shù)后8個月，皮瓣外形及手功能良好； g.供區(qū)僅為線性瘢痕

討 論

解剖發(fā)現(xiàn)脛后動脈平均穿支為(4.17±0.94)支，血管蒂長度1.06～4.87cm，血管直徑0.63～1.48mm，在小腿上、中、下段各有1個恒定的穿支發(fā)出[5]。鄺藝臻等[3]研究發(fā)現(xiàn)，脛后動脈90%的穿支淺出點(diǎn)位于內(nèi)踝上5～26cm，平均有4.8支肌間隙穿支，主要分布在小腿中下段，有3支位置恒定，分別位于內(nèi)踝上(6.7±1.1)、(15.8±1.8)、(22.6±1.7)cm處。筆者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CTA觀察到的脛后動脈皮穿支平均數(shù)量為：左側(cè)3.3支，右側(cè)3.9支，穿支大多分布于內(nèi)踝上4～10cm、11～16cm和18～23cm的位置，與上述研究結(jié)果基本一致。CTA 可識別直徑0.3～0.5mm以上的穿支血管，CTA識別的穿支，管徑可滿足顯微吻合的要求。本組病例中，術(shù)前CTA影像中識別的穿支血管，術(shù)中解剖觀察均與術(shù)前定位一致，且皮瓣均順利切取，表明CTA識別穿支血管的準(zhǔn)確率較高。

選取脛后動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面，需明確穿支血管蒂長度、穿支位置及直徑，為血管吻合做充分準(zhǔn)備。術(shù)前CTA檢查可準(zhǔn)確追蹤穿支血管于主干血管的起始部位，判斷血管蒂長度，計算出穿支淺出點(diǎn)位置，大致判斷穿支血管直徑[6]。筆者利用術(shù)前下肢血管CTA觀測穿支血管大致直徑、穿支走形及血管蒂長度，選取合適的穿支，以此設(shè)計脛后動脈穿支皮瓣，術(shù)中均順利切取，術(shù)后皮瓣完全成活。表明術(shù)前CTA觀測結(jié)果準(zhǔn)確性高，可用于指導(dǎo)游離脛后動脈穿支皮瓣的設(shè)計和切取。但CTA有一定的缺點(diǎn)，如患者會暴露于一定劑量的電離輻射，造影劑有滲漏風(fēng)險，且可能導(dǎo)致過敏、腎損傷[7-8]。

臨床上常用的股前外側(cè)穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、旋髂淺動脈穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，因皮瓣角質(zhì)層及皮下脂肪較厚，修復(fù)后手部外觀臃腫，或需要在切取皮瓣時行顯微削薄，延長了手術(shù)時間，皮瓣血運(yùn)障礙風(fēng)險增大，或需要在皮瓣成活后多次修整，增加了治療周期和費(fèi)用。而局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣因供區(qū)不美觀、面積較小等原因限制了其應(yīng)用。小腿皮瓣因角質(zhì)層及皮下脂肪層較薄，易于切取，移植至手部外形不臃腫，目前在手部創(chuàng)面中的應(yīng)用廣泛[9-10]。常用的小腿游離皮瓣有腓動脈穿支皮瓣、脛前動脈穿支皮瓣，腓腸外側(cè)淺動脈穿支皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣等[11-12]。筆者運(yùn)用CTA定位脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，主要優(yōu)點(diǎn)包括：(1)不攜主干血管，不影響下肢血供，術(shù)前CTA檢查可了解下肢血管解剖變異，即使在脛前動脈或腓動脈缺如時仍可應(yīng)用； (2)術(shù)前CTA 精準(zhǔn)定位皮瓣穿支，指導(dǎo)皮瓣設(shè)計，定位準(zhǔn)確，切取成功率高； (3)皮瓣厚度適中，修復(fù)手部創(chuàng)面后外觀不臃腫，外形比較滿意； (4)麻醉狀態(tài)下，仰臥位下肢自然外旋，皮瓣切取方便，切取及吻合皮瓣不需變換體位； (5)可攜帶隱神經(jīng)分支重建受區(qū)感覺。缺點(diǎn)有：(1)血管蒂較短，設(shè)計皮瓣時需結(jié)合穿支血管蒂長度和受區(qū)血管的位置和長度，精確設(shè)計皮瓣； (2)穿支血管較細(xì)，對顯微吻合技術(shù)要求高。

綜上所述，應(yīng)用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，具有供區(qū)損傷小、皮瓣切取方便、受區(qū)外形美觀的優(yōu)點(diǎn)。CTA對脛后動脈穿支血管識別率高，定位準(zhǔn)確，術(shù)前以CTA檢查精準(zhǔn)定位脛后動脈穿支，利于術(shù)中皮瓣切取，是切取皮瓣較為理想的術(shù)前檢查。