黃 明，鄭益釩，汪國棟，徐 峰，蔡賢華，王華松，韓 晶，劉曦明

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430070

股骨遠端的Hoffa骨折是一種罕見的損傷，為股骨髁的冠狀面骨折，涉及一個或兩個髁。在不同類型的Hoffa骨折中，外髁比內(nèi)髁骨折更常見[1]，外髁骨折占Hoffa骨折的78%～85%[1- 2]。Hoffa骨折在AO/OTA分型屬于33-B3型。這類關節(jié)內(nèi)骨折的治療目的是實現(xiàn)關節(jié)面解剖復位。切開復位內(nèi)固定是Hoffa骨折的首選治療策略，個體治療策略不同導致術后效果差異很大。選擇最佳治療方法仍很困難。有研究證實單用鋼板或拉力螺釘內(nèi)固定不足以使Hoffa骨折達到堅強固定，可能會導致復位丟失、不愈合甚至骨吸收，影響手術效果[3- 4]。目前關于這類骨折手術效果的報道文獻較少，且大多數(shù)為病例報告。本研究回顧性分析2013年1月—2018年8月筆者醫(yī)院收治的Hoffa骨折患者22例，觀察螺釘加鎖定鋼板治療Hoffa骨折的長期療效。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)急性骨折，受傷至手術時間≤2 周；(2)符合Letenneur分型診斷標準；(3)隨訪時間≥24個月。排除標準：(1)開放性、陳舊性或病理性骨折；(2)合并神經(jīng)、血管或重要器官損傷；(3)合并股骨髁部復雜骨折。

本研究Hoffa骨折患者22例，男性14例，女性8例；年齡17～64歲，平均38.5歲。外髁骨折17例，內(nèi)髁4例，雙髁1例。道路交通傷13例，高處墜落傷7例，重物壓砸傷2例。Letenneur分型: I型10例，II型7 例，III型5例。術前影像學檢查包括膝關節(jié)正側位片，膝關節(jié)CT+三維重建，必要時完善膝關節(jié)MRI明確韌帶損傷情況。

2手術方法患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。外側采用膝關節(jié)外側、髂脛束表面切口，內(nèi)側髁骨折采用內(nèi)側切口，顯露骨折端,確定是否有半月板或副韌帶損傷。骨折復位好后，克氏針臨時固定，C型臂X線機透視復位良好后，膝關節(jié)彎曲約90°，從髕股關節(jié)面近端方向盡量垂直骨折線鉆孔，測深準確后，予以4.5mm或3.5mm螺釘內(nèi)固定。如關節(jié)軟骨因螺釘插入受損則選擇無頭加壓螺釘。至少使用2枚螺釘控制旋轉，螺紋直徑和數(shù)量取決于骨折形態(tài)。然后將鎖定鋼板塑形后置于股骨髁的內(nèi)外側并擰入合適長度的螺釘，注意保護脂肪墊和半月板附著部。骨折固定后常規(guī)檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性。

3術后處理術后前4周康復的主要目的是減輕疼痛和腫脹，抬高患肢和使用非甾體類抗炎藥可以減輕疼痛和腫脹。術后第3天開始行膝關節(jié)被動練習 (continuous passive motion,CPM)，膝關節(jié)0°～20°活動度時患者應無痛或輕微疼痛。根據(jù)疼痛程度，CPM逐步增加到20°～40°。術后第7天CPM增加到40°～60°；第2周開始每天CPM增加10°～15°，每天2～3次CPM練習；第3周結束時CPM應增加到100°～130°；第4周CPM應到達膝關節(jié)正?；顒佣?，每天鍛煉2～3次，每次30～45min。術后6～8周，患者開始在拐杖幫助下非負重行走。術后10周左右允許患者部分負重。出院患者在臨床醫(yī)師的指導下通過遠程康復逐步增加負重。術后13～28周，X線片顯示骨折愈合，允許患肢完全負重。

4觀察指標骨折愈合時間，術后并發(fā)癥:傷口愈合及感染情況,關節(jié)炎、股骨髁缺血性壞死及復位固定丟失等發(fā)生情況。膝關節(jié)功能評分：美國膝關節(jié)協(xié)會評分(American knee society knee score,KSS)、國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評分(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC)和膝關節(jié)活動度(range of motion,ROM)。

5結果患者均獲得門診隨訪，隨訪時間24～60個月，平均42.2個月。3個月骨折愈合20例(90.9%)，5個月愈合1例(4.5%)，6個月愈合1例(4.5%) 。隨訪24個月時，患者均骨性愈合，愈合時間(12.5±3.5)周，患者均獲得解剖復位，無淺表或深部感染、無血管壞死、無關節(jié)炎、股骨髁缺血性壞死及復位固定丟失發(fā)生。因膝部刺激不適需手術取出內(nèi)植物1例。21例患者膝關節(jié)功能和步行能力恢復良好。KSS和IKDC評分分別為(86.21±7.55)分和(85.55±8.55)分，ROM 0 °～133.35°。1例老年患者由于骨折粉碎嚴重、骨質疏松和物理治療延遲導致輕度僵硬。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，17歲，交通事故致右膝內(nèi)側髁LetenneurII型Hoffa骨折，行螺釘加鋼板內(nèi)固定。a～d.術前X線片和CT示骨折明顯移位;e～f.術后X線片；g～h.術后2年X線片

討 論

Hoffa骨折多由高能量損傷引起，常發(fā)生于青壯年。CT掃描及其三維重建有助于診斷股骨髁冠狀面的隱匿骨折、評估骨折位移程度及骨折塊大小，為診斷Hoffa骨折的金標準。切開復位內(nèi)固定是Hoffa骨折的首選治療策略，目前手術效果令人滿意。大多數(shù)研究表明，非手術治療效果不佳。Bel等[5]非手術治療Hoffa骨折154例發(fā)現(xiàn)5%患者愈后差、骨折移位。非手術治療未移位Hoffa骨折可能發(fā)生骨不連[2-3]。

內(nèi)植物的選擇和螺釘?shù)牟迦敕较蛞彩菭幷摰慕裹c。Jarit等[6]在尸體標本研究上證實從后向前植入螺釘比從前向后植入生物力學效果更好。然而，這項技術要求螺釘頭埋入關節(jié)面下，這必然導致關節(jié)面大面積缺損。此外，使用這種方法還存在損傷腓總神經(jīng)或腘血管的風險[7]。雖然無頭加壓螺釘可以將軟骨損傷降至最低[8]，但螺釘需要垂直于骨折線放置，這會加重軟組織的破壞，因此筆者沒有選擇該方法。另一項尸體研究評估3.5mm、4.5mm和6.5mm拉力螺釘?shù)膭偠群褪лd荷，發(fā)現(xiàn)各組之間的剛度沒有差異，但6.5mm螺釘?shù)氖лd荷明顯高于3.5mm螺釘。然而，Hoffa骨折的骨折塊通常不大，較小的螺釘更容易放置。由于骨折碎片移位的剪切力[9]，螺釘?shù)姆€(wěn)定性在屈曲時可能不夠[10]，特別是在康復的早期階段[11]。堅強固定是骨折愈合的一個重要因素[12-14]。因此，本研究選擇螺釘加鋼板治療Hoffa骨折，鋼板提供的額外支撐將增強骨折固定的穩(wěn)定性，并防止塌陷或復位丟失。除此之外，伴有干骺端延伸和骨質疏松的Hoffa骨折也需要考慮鋼板支撐。末次隨訪患者均骨性愈合，KSS、IKDC和ROM均得到良好的結果。這些數(shù)據(jù)表明，在治療Hoffa骨折時增加鋼板可以提供更牢固的固定穩(wěn)定性，從而獲得更好的結果。筆者的病例研究中有膝關節(jié)輕度僵硬1例，推測可能與手術延遲、粉碎性骨折、骨質疏松和物理治療延遲有關系。

總之，Hoffa骨折是不常見的關節(jié)內(nèi)骨折，需要仔細評估和精確規(guī)劃。切開解剖復位關節(jié)及堅強固定是治療的關鍵。螺釘加鋼板固定治療Hoffa骨折是一種有效和可靠的治療方法，可以提供更好的穩(wěn)定性和結果。