袁利杰,屈路強(qiáng),夏 聰

太倉市第一人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215400

胸腰段脊柱骨折是較為常見的脊柱骨折類型，相關(guān)資料顯示[1-2]，在脊柱骨折中，90%發(fā)生在胸腰段，若治療不當(dāng)可造成殘疾，對(duì)患者生活、工作帶來重要影響。目前臨床針對(duì)此類骨折多采用手術(shù)治療，常規(guī)后正中入路手術(shù)由于需要大面積剝離椎旁肌，常出現(xiàn)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、腰背疼痛等情況，從而影響預(yù)后[3]。肌間隙入路(又稱Wiltse入路)是骨折手術(shù)常用的一種入路，因創(chuàng)傷小、手術(shù)視野廣等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[4-5]。但是關(guān)于Wiltse入路、常規(guī)入路在胸腰段脊柱骨折椎弓根置釘手術(shù)治療中的臨床效果需進(jìn)一步探討，本文前瞻性研究2017年1月—2019年10月太倉市第一人民醫(yī)院骨科收治的100例胸腰段脊柱骨折患者，比較Wiltse入路治療與常規(guī)入路治療的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)符合胸腰段脊柱骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]； (3)無神經(jīng)損傷表現(xiàn)； (4)受傷前脊柱功能正常； (5)椎管占位<1/3或無椎管受累； (6)肝腎等重要臟器功能健全； (7)單節(jié)段胸腰段(T11～L2)脊柱骨折； (8)不行椎管減壓及椎間融合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折； (2)合并其他骨折、損傷且需同時(shí)手術(shù)治療； (3)伴有血液系統(tǒng)及心血管疾病； (4)伴有局部感染或全身感染； (5)伴有免疫缺陷； (6)伴有嚴(yán)重心肺疾??； (7)有精神性疾??； (8)不符合手術(shù)指征。

本組收治100例胸腰段脊柱骨折患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為Wiltse入路組和常規(guī)入路組，各50例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本次研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2017-xjs-T183)，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

組別骨折部位T11T12L1L2AO骨折分型A1A2A3A4Wiltse入路組(n=50)8102579101912常規(guī)入路組(n=50)68288792113t/χ2值 0.3320.2710.3610.0780.2980.0650.1670.053P值 0.5640.6030.5480.7790.5850.7990.6830.817

2 治療方法

2.1Wiltse入路組 患者行全身麻醉，取俯臥位，于體表標(biāo)記椎體位置，以傷椎為中心，切開皮膚、皮下組織至胸腰筋膜層，于棘突旁約1.5cm處將胸腰筋膜切開，暴露多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，將淺層豎脊肌群進(jìn)行鈍性分離，并將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部暴露。在關(guān)節(jié)突外側(cè)緣、橫突中點(diǎn)連線交點(diǎn)等插入定位針，并在X線機(jī)輔助下置入合適萬向或單向椎弓根螺釘，取得滿意位置后安裝連接棒，撐開連接桿，復(fù)位到傷椎高度恢復(fù)、糾正后凸畸形滿意，沖洗，止血、縫合、包扎，放置負(fù)壓引流。

2.2常規(guī)入路組 患者行后正中入路，以傷椎為中心，沿棘突、椎板剝離骶棘肌直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，剝離椎旁肌，牽拉暴露橫突根部，其余操作同Wiltse入路組，均置入螺釘、安裝連接棒、放置引流管等。

2.3術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素藥物，定期換藥，及時(shí)開展康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組相關(guān)康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)比較兩組手術(shù)效果：兩組患者均在術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行X線片檢查，統(tǒng)計(jì)兩組椎體前緣高度、矢狀位椎體Cobb角變化情況。(3)比較兩組患者恢復(fù)情況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月脊柱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，ODI評(píng)分量表包括疼痛、生活自理、提物、行走等10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～5分，總分為50分，分?jǐn)?shù)越高表明患者功能損傷越嚴(yán)重[7]。(4)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)切口淺表感染、腰背疼痛的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

Wiltse入路組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于常規(guī)入路組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)結(jié)果

兩組術(shù)前椎體前緣高度、矢狀位椎體Cobb角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月椎體前緣高度均提高(P<0.05)，且兩組相近(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月矢狀位椎體Cobb角度均降低(P<0.05)，且兩組相近(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者相關(guān)解剖學(xué)指標(biāo)結(jié)果

兩組患者術(shù)前ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月均降低(P<0.05)，且兩組相接近(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者ODI評(píng)分結(jié)果分)

Wiltse入路組有1例腰背疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為2%(1/50)；常規(guī)入路組有1例切口淺表感染、7例腰背疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為16%(8/50)；Wiltse入路組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)入路組(Fisher精確概率χ2=5.983，P<0.05)。 典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，36歲，交通事故致胸腰段脊柱骨折,行Wiltse入路椎弓根置釘治療。a.術(shù)前正位X線片； b.術(shù)前側(cè)位X線片； c.術(shù)后即刻正位X線片； d.術(shù)后即刻側(cè)位X線片； e.術(shù)后12個(gè)月正位X線片； f.術(shù)后12個(gè)月側(cè)位X線片

圖2 患者男性，42歲，交通事故致胸腰段脊柱骨折,行常規(guī)入路組椎弓根置釘治療。a.術(shù)前正位X線片； b.術(shù)前側(cè)位X線片； c.術(shù)后即刻正位X線片； d.術(shù)后即刻側(cè)位X線片； e.術(shù)后12個(gè)月正位X線片； f.術(shù)后12個(gè)月側(cè)位X線片

討 論

胸腰段脊柱中腰椎活動(dòng)度較大，且人體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在此移動(dòng)，在外力作用下，易超過脊柱承載負(fù)荷，導(dǎo)致骨折。常規(guī)入路的手術(shù)治療對(duì)患者軟組織損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)腰背疼痛等問題，影響治療效果[8]。Wiltse入路的運(yùn)用則可減少機(jī)體組織損傷，對(duì)骨折部位皮膚、軟組織血運(yùn)具有保護(hù)作用[9]。另外在圍手術(shù)期采用加速康復(fù)措施，利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于常規(guī)入路組，說明在胸腰段脊柱骨折椎弓根置釘手術(shù)治療實(shí)施Wiltse入路可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；兩組患者術(shù)前椎體前緣高度、矢狀位椎體Cobb角度均相近。術(shù)后12個(gè)月椎體前緣高度均提高，且兩組相接近。術(shù)后12個(gè)月矢狀位椎體Cobb角度均降低，且兩組相接近。兩組術(shù)前ODI評(píng)分相近，術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分均降低，且兩組相接近，提示胸腰段脊柱骨折椎弓根置釘手術(shù)治療中實(shí)施Wiltse入路與常規(guī)入路效果相當(dāng)，均可有效促進(jìn)其解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)及脊柱功能恢復(fù)，取得滿意治療效果。Wiltse入路組總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)入路組，說明Wiltse入路可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。胸腰段脊柱是人體生物學(xué)應(yīng)力集中位置，骨折多發(fā)生在T11～L2節(jié)段，后方入路手術(shù)因解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單成為胸腰段脊柱骨折的常用術(shù)式[11-12]。相較于常規(guī)入路，本研究發(fā)現(xiàn)Wiltse入路血管分布少，顯露直接，更易顯示出關(guān)節(jié)突、椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，降低置釘難度，并且手術(shù)視野更廣，對(duì)患者骨折周圍軟組織剝離少，牽拉反應(yīng)小，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。故術(shù)中出血量較少、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相對(duì)較短，且術(shù)中不損傷患者多裂肌，保護(hù)多裂肌的支配神經(jīng)，降低患者術(shù)后出現(xiàn)腰背疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明[13]，對(duì)胸腰段脊柱骨折患者實(shí)施Wiltse入路可明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，有效維持椎體復(fù)位。目前臨床關(guān)于Wiltse肌間隙入路是否安裝橫連桿仍存在異議，有研究發(fā)現(xiàn)[14]，Wiltse肌間隙入路未破壞人體脊柱后方韌帶復(fù)合體，橫連桿不影響人體脊柱穩(wěn)定性，無需安裝。但也有研究指出[15]，跨過人體脊柱后方韌帶復(fù)合體安裝橫連桿可加強(qiáng)內(nèi)固定強(qiáng)度。本研究中均安置了橫連桿，關(guān)于其是否可達(dá)到加強(qiáng)內(nèi)固定的效果仍需后續(xù)進(jìn)一步探討。本研究?jī)煞N入路手術(shù)均可有效恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)、促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)，且效果相當(dāng)，兩種入路均可獲取滿意的置釘位置，使后凸畸形、傷椎高度等解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常范圍。再加之患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可取得滿意治療效果。但本研究發(fā)現(xiàn)Wiltse入路可快速確定關(guān)節(jié)突、橫突位置，椎旁肌損傷輕，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中置釘可減少小關(guān)節(jié)外皮膚的剝離。

綜上所述，在胸腰段脊柱骨折中實(shí)施Wiltse入路椎弓根置釘治療可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，保證其解剖結(jié)構(gòu)及脊柱功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。