彭錚磊，田夏元，文碧榮，鄭 志，李洪波，呂希靈，李 猛

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院創(chuàng)傷外科，湖南 株洲 412000

胸部創(chuàng)傷后常出現(xiàn)胸腔積液，且以血性積液為主，主要來(lái)源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血[1]。少量的胸腔積液對(duì)心肺功能影響較小，可觀(guān)察待積液自行吸收。但中量以上胸腔積液會(huì)影響心肺功能，若不及時(shí)治療，將導(dǎo)致肺不張，亦會(huì)增加發(fā)生凝固性或感染性血胸的可能性[1]。既往采用常規(guī)胸腔穿刺術(shù)將積液抽出(一次或分多次)或傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)置粗管引流。有研究表明采用超聲檢查可準(zhǔn)確判斷并選擇胸腔積液最佳穿刺點(diǎn)，實(shí)時(shí)觀(guān)察穿刺置管過(guò)程，安全性高，并發(fā)癥少[2]。筆者科室常年收治頭胸腹部損傷的創(chuàng)傷患者，約有40%的住院患者有胸部創(chuàng)傷，后期常出現(xiàn)胸腔積液。本研究回顧性分析2018年4月—2021年5月筆者科室收治的122例單側(cè)或雙側(cè)胸部創(chuàng)傷后中等量以上的遲發(fā)性胸腔積液患者，結(jié)合床旁超聲定位、應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)置管治療創(chuàng)傷后遲發(fā)性胸腔積液，療效確切。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡17～78歲；(2)肋骨骨折或多發(fā)傷伴肋骨骨折；(3)傷后超過(guò)72h，胸腔出血基本穩(wěn)定；(4)已行胸部CT檢查排除進(jìn)行性血胸；(5)胸部創(chuàng)傷后無(wú)任何胸腔手術(shù)史，遲發(fā)性胸腔積液增多；(6)經(jīng)胸部CT檢查并閱片估計(jì)量500mL以上、床旁超聲定位時(shí)顯示積液深度>4cm、有穿刺或引流手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有骨折斷端刺入胸腔的明顯錯(cuò)位性骨折；(2)血胸與氣胸同時(shí)存在需行胸腔閉式引流術(shù)同時(shí)引流氣體和液體；(3)感染性血胸或感染性因素所致的胸腔積液；(4)拒絕行微創(chuàng)置管法抽液引流。

本組患者122例，男性65例，女性57例；年齡17～78歲，平均51.9歲；道路交通傷57例，高處墜落傷23例，砸傷42例?；颊呔趧?chuàng)傷后1～14d經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液逐漸增多或吸收緩慢。雙側(cè)胸腔積液13例，單側(cè)胸腔積液109例，其中27例多發(fā)傷重癥創(chuàng)傷患者其他部位的損傷均按外科治療原則同期或后期行相關(guān)治療。

2 治療方法

操作前注意事項(xiàng)：置管前需要與患者及家屬詳細(xì)溝通、分析利弊，告知其穿刺置管為微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)管細(xì)小，在局麻下穿刺置管疼痛感輕微或無(wú)痛；因?qū)Ч芄軓叫?，可能堵管，但概率極小，若效果不佳，可能需改傳統(tǒng)方法；如患者合并顱腦損傷或精神障礙不能配合有可能導(dǎo)致意外拔管或?qū)Ч苊撀?，屆時(shí)需重新置管；出現(xiàn)胸膜反應(yīng)穿刺置管失敗，待患者穩(wěn)定后，仍需再次嘗試置管等可能，取得其理解及信任，提升患者配合度，提高成功率。在患者治療期間，所有操作需由熟練應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管套件包[河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，規(guī)格(2-7Fr-20)雙腔導(dǎo)管外徑2.4mm,長(zhǎng)度20cm]行微創(chuàng)置管的醫(yī)師實(shí)施，可提高置管成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

操作步驟：患者床頭搖高45°取半臥位(伴有脊柱骨折取平臥位)，常規(guī)床旁胸水B超定位穿刺點(diǎn)，常規(guī)穿刺置管定位點(diǎn)大致范圍為腋中線(xiàn)6、7肋間或腋后線(xiàn)7、8肋間，穿刺置管點(diǎn)選在肋骨上緣。B超定位時(shí)由置管操作的醫(yī)師親自實(shí)施B超檢查或在床旁陪同超聲檢查醫(yī)師，做到全面了解積液范圍、深度并做大致標(biāo)記。取胸腔積液最深處附近的肋骨上緣作穿刺點(diǎn)，測(cè)出大約進(jìn)針深度(胸壁厚度)并記錄，提前預(yù)估導(dǎo)管置管深度，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉穿刺點(diǎn)周?chē)つw、皮下組織至胸膜(體型瘦弱者可行試穿，如抽取到血性液體證明穿刺點(diǎn)選取正確。肥胖者胸壁厚試穿可能失敗)，抽少許生理鹽水于注射器內(nèi)并連接Y形穿刺針，自穿刺點(diǎn)保持負(fù)壓垂直進(jìn)針(注意穿刺進(jìn)針時(shí)針尖斜面朝下)，當(dāng)獲得突破感并且抽吸有血性液體時(shí)左手固定穿刺針(如穿刺點(diǎn)選取的肋緣稍高在穿刺成功后可適當(dāng)抬高針尾，并再次抽吸確認(rèn)，切記針尾抬高幅度不宜過(guò)大)，右手用導(dǎo)絲推進(jìn)器將導(dǎo)絲從側(cè)孔置入胸腔，導(dǎo)絲置入胸腔內(nèi)10～15cm(導(dǎo)絲置入深度需超過(guò)預(yù)估的置管深度)，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮膚及皮下組織至胸腔，順導(dǎo)絲退出擴(kuò)皮器(擴(kuò)皮器退出后有時(shí)可見(jiàn)孔道內(nèi)有少許血性液體流出)。取中心靜脈導(dǎo)管，置管前關(guān)閉副管導(dǎo)管夾，將導(dǎo)管的尖端主管順導(dǎo)絲置入胸腔，置管深度8～12cm，退出導(dǎo)絲后應(yīng)迅速捏緊主導(dǎo)管以防空氣進(jìn)入胸腔。此時(shí)用注射器抽吸導(dǎo)管尾端連接處，有血性液體流出即證明置管成功，改用50mL注射器抽液，抽液時(shí)如遇抽吸困難可調(diào)整導(dǎo)管深度或更換主副管抽吸。抽液完畢后關(guān)閉導(dǎo)管，安裝導(dǎo)管固定器針線(xiàn)縫合固定于皮膚上，主副管內(nèi)注入肝素生理鹽水封管并在管道尾端連接處蓋肝素帽，置管處直接用無(wú)菌貼膜粘貼固定。導(dǎo)管尾端用無(wú)菌敷料覆蓋膠布固定在胸壁(防止晃動(dòng)脫落)。

操作過(guò)程中注意事項(xiàng)：(1)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，避免引發(fā)胸腔繼發(fā)感染及穿刺點(diǎn)感染；(2)對(duì)于積液量超過(guò)1 000mL患者，穿刺置管成功后首次抽取的積液不超過(guò)800mL，緩慢抽取，嚴(yán)禁一次引流過(guò)多或過(guò)快，避免復(fù)張性肺水腫發(fā)生；(3)若發(fā)生胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止穿刺置管操作，安撫患者情緒、吸氧、輸液并嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征變化，待患者情況穩(wěn)定后擇機(jī)再次穿刺置管。

3 療效評(píng)定

首次抽液后保留置管，每日開(kāi)放管道抽液、沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管抽吸通暢，每次抽液后肝素生理鹽水注入管道內(nèi)封管蓋肝素帽，當(dāng)抽取積液<50mL/d、抽吸無(wú)氣體，復(fù)查胸部CT。胸腔積液量的計(jì)算采用游離胸腔積液體積估算公式[3]，肺復(fù)張滿(mǎn)意后，閉管觀(guān)察24h無(wú)異常后可拔除導(dǎo)管。評(píng)定療效：胸腔積液增多或無(wú)明顯減少，為加重；胸腔積液減少<50%為無(wú)效；胸腔積液減少>50%為顯效；胸腔積液減少>80%為有效。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。同時(shí)記錄治療期間發(fā)生的并發(fā)癥，包括：氣胸、胸腔積液增多、局部血腫、感染、穿刺點(diǎn)疼痛、胸膜反應(yīng)、抽液后留管是否有胸部疼痛不適，并記錄導(dǎo)管堵管的發(fā)生情況，導(dǎo)管意外脫落的不良事件發(fā)生情況。

結(jié) 果

122例患者均經(jīng)過(guò)微創(chuàng)留置管治療，87例有效、30例顯效，總有效率為95.90%。有4例堵管，為淤血塊完全堵塞管腔，使用生理鹽水沖管及調(diào)整導(dǎo)管置管深度均無(wú)法再次疏通，復(fù)查胸部CT胸腔積液減少<50%，予以拔管，后因患者及家屬選擇常規(guī)置粗管引流術(shù)治愈，徹底堵管發(fā)生率為3.27%。3例抽液后留置導(dǎo)管意外脫落，均為顱腦損傷伴有意識(shí)障礙因護(hù)理不良導(dǎo)致意外導(dǎo)管脫落，其中2例復(fù)查胸部CT胸腔積液明顯減少>80%，治療有效；1例復(fù)查胸部CT積液減少<50%，改傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)后治愈。導(dǎo)管意外脫落發(fā)生率為2.45%。1例導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)弁春笞孕芯徑猓?例置管抽液600mL后訴胸部疼痛不適，考慮留置導(dǎo)管刺激復(fù)張的肺臟臟層胸膜引起不適而立即拔管，復(fù)查胸部CT胸腔積液較前明顯減少>80%,顯效。1例穿刺時(shí)不適，考慮胸膜反應(yīng)，反應(yīng)較輕，經(jīng)暫停操作、安撫患者情緒、吸氧、輸液好轉(zhuǎn)，后仍行此法穿刺置管成功，復(fù)查胸部CT胸腔積液明顯減少>80%，治療有效。并發(fā)癥發(fā)生率為2.45%。所有患者未發(fā)生穿刺點(diǎn)周?chē)[、感染、胸腔積液增多及氣胸等醫(yī)源性損傷。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，51歲，重物砸傷致多發(fā)傷。a.入院時(shí)CT示雙側(cè)胸腔積液極少；b.第3天CT示雙側(cè)胸腔積液明顯增多；c.第4天行雙側(cè)胸腔超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)置管抽液，留管1d后復(fù)查胸部CT；d.留管4d后拔管復(fù)查胸部CT

討 論

胸部創(chuàng)傷后遲發(fā)性胸腔積液的來(lái)源如下：(1)血胸或遲發(fā)性血胸； (2)肺挫傷及出血水腫滲出；(3)創(chuàng)傷后胸膜炎癥反應(yīng)，致吸收障礙，滲出增多，產(chǎn)生積液；(4)胸壁淋巴管損傷導(dǎo)致淋巴引流障礙或淋巴液漏。本研究觀(guān)察到胸部創(chuàng)傷后早期抽取的以血性胸腔積液為主，傷后時(shí)間越久顏色越淡。患者均在胸部創(chuàng)傷后1～14d出現(xiàn)胸腔積液逐漸增多，所有早期病例的胸腔積液初始均為血性(顏色為紅色至淡紅色不等，時(shí)間越長(zhǎng)顏色越淡)，且置管時(shí)間越長(zhǎng)，拔除導(dǎo)管前抽液為淡黃色液體，可能與創(chuàng)傷后反應(yīng)性胸膜炎滲出及留置導(dǎo)管有關(guān)。

精準(zhǔn)醫(yī)療模式的產(chǎn)生，對(duì)創(chuàng)傷外科的發(fā)展提出了更高的要求，微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化是發(fā)展趨勢(shì)。中心靜脈導(dǎo)管置管引流的產(chǎn)生，優(yōu)化了傳統(tǒng)胸腔穿刺和閉式引流手術(shù)方式。中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔閉式引流具有操作簡(jiǎn)單、安全、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，近幾年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。在臨床工作中，創(chuàng)傷外科的主要需求是：(1)快速的診斷；(2)及時(shí)有效的治療。這均離不開(kāi)床旁超聲提供的技術(shù)支持。彩超檢查是目前臨床應(yīng)用比較廣的檢查方式，在進(jìn)行胸腔積液檢查時(shí)，雖不如CT檢查分辨率高，但具有檢查方便、出結(jié)果快等優(yōu)勢(shì)，而且該檢查不會(huì)對(duì)患者造成任何損傷，是目前臨床較為安全的診斷方式[5]。中心靜脈導(dǎo)管在筆者科室應(yīng)用已久，除創(chuàng)傷重癥患者應(yīng)用在鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管快速輸液、測(cè)中心靜脈壓外，筆者科室自2010年開(kāi)始應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)置管治療創(chuàng)傷性氣胸，取得療效后開(kāi)始逐漸用于治療創(chuàng)傷所致的胸腔積液，目前已成為筆者科室醫(yī)師的必備技術(shù)。但因其管徑小，易被血凝塊堵管，難以再通，不便于觀(guān)察血胸引流量，可能延誤病情，基本不在胸部創(chuàng)傷急性出血期使用。

筆者發(fā)現(xiàn)，在胸部創(chuàng)傷后遲發(fā)性胸腔積液的治療上，經(jīng)超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)置管法優(yōu)點(diǎn)如下：(1)定位準(zhǔn)確，效果好，引流徹底，有效地促進(jìn)肺復(fù)張，加速患者康復(fù)，經(jīng)濟(jì)有效；(2)操作無(wú)需做切口，創(chuàng)傷小，有效降低感染的發(fā)生率，經(jīng)局麻后操作過(guò)程患者無(wú)疼痛感，患者導(dǎo)管拔除后傷口愈合快；(3)置管處為細(xì)小針孔，如遇意外導(dǎo)管脫落不會(huì)引起嚴(yán)重氣胸；(4)單人實(shí)施操作、方便快捷，置管時(shí)間約5min，較普通置粗管閉式引流手術(shù)時(shí)間明顯縮短，床旁操作，適用于創(chuàng)傷危急重癥患者；(5)一次穿刺操作置管成功后可留管固定于胸壁，分次抽液，避免過(guò)多過(guò)快引流胸腔積液致復(fù)張性肺水腫；(6)導(dǎo)管為細(xì)硅膠軟管，管徑小，機(jī)體順應(yīng)性好，抽液后留管不易刺激復(fù)張的肺臟及胸膜，患者帶管時(shí)疼痛輕微，耐管好，病情穩(wěn)定患者較常規(guī)置粗管引流方式可帶管隨意活動(dòng)，舒適度高，顯著提高患者配合治療的依從性；(7)胸腔穿刺操作次數(shù)減少，較常規(guī)胸腔穿刺可避免因多次穿刺造成胸腹腔臟器損傷、血管損傷、氣胸等醫(yī)源性損傷；(8)管徑小，穿刺操作次數(shù)少，胸膜反應(yīng)發(fā)生率明顯下降。

臨床醫(yī)師在治療胸腔積液時(shí)選擇微創(chuàng)置管法治療，最擔(dān)心的是療效問(wèn)題。而傳統(tǒng)粗硅膠管胸腔閉式引流術(shù)已廣泛用于臨床多年，該方法優(yōu)點(diǎn)是引流徹底，排氣排液效果好，不易被堵塞，治療效果佳[6]。有國(guó)內(nèi)研究證據(jù)表明[6]使用中心靜脈導(dǎo)管做胸腔穿刺置管引流治療遲發(fā)性血胸的療效近似于傳統(tǒng)粗胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流。與傳統(tǒng)胸腔穿刺相比較，有研究者發(fā)現(xiàn)[7]胸腔積液患者采取小導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)，可進(jìn)一步促進(jìn)胸腔積液排凈，比常規(guī)抽液方法效果更加明顯，且并發(fā)癥少，安全性更高，整體療效確切。另一個(gè)顧慮是導(dǎo)管管徑小，置管抽液后留管，再次開(kāi)放抽液時(shí)導(dǎo)管堵塞，但筆者科室的臨床觀(guān)察結(jié)果不支持此觀(guān)點(diǎn)。首先，嚴(yán)格按照本研究的置管操作步驟，可有效抽取積液，即便堵管，首次抽取較多積液后，復(fù)查胸部CT顯效或有效即可拔管。于每次抽液完畢后主副管內(nèi)注入肝素生理鹽水封管并蓋肝素帽，抽液時(shí)抽吸不暢可抽取少量生理鹽水沖管，而且有些堵管是復(fù)張的肺組織緊貼或壓迫引流管前端或側(cè)孔所致,筆者科室在處理此種情況時(shí)置管時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)深度，若再次抽液困難，嚴(yán)格無(wú)菌原則、明確導(dǎo)管不退出胸腔的情況下(穿刺置管記錄中有每例患者胸壁厚度),將導(dǎo)管適當(dāng)向外拔出調(diào)整深度，大都可以恢復(fù)通暢，通過(guò)以上措施,很大程度上降低了導(dǎo)管堵管的可能。有國(guó)內(nèi)研究者[8]在置管后回收導(dǎo)絲再次消毒用于堵管后再次疏通導(dǎo)管的做法，筆者科室為避免感染一直未嘗試。

本研究亦存在不足之處，為回顧性研究無(wú)對(duì)照組，無(wú)法客觀(guān)的與傳統(tǒng)方法對(duì)比研究，且研究結(jié)果中并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的技術(shù)操作熟練程度有關(guān)。筆者在臨床工作中體會(huì)到，微創(chuàng)置管治療的成功離不開(kāi)置管術(shù)者的熟練操作，離不開(kāi)嚴(yán)格要求的規(guī)范操作流程，離不開(kāi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，置管后醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)管道維護(hù)、必要的約束及健康宣教,降低導(dǎo)管脫落、感染等風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[9]護(hù)理人員年資低及管道維護(hù)不當(dāng)均為中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液患者并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2016年筆者科室在治療創(chuàng)傷性氣胸時(shí)應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)置管，在置管觀(guān)察期間曾發(fā)生1例護(hù)理不良事件，低年資護(hù)士未曾見(jiàn)過(guò)中心靜脈導(dǎo)管置管治療創(chuàng)傷性氣胸，誤將中心靜脈導(dǎo)管排氣管當(dāng)成鎖骨下靜脈置管輸液通道進(jìn)行輸液，予以導(dǎo)管內(nèi)輸注藥物致使少量胸腔積液，筆者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成嚴(yán)重后果，故需加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。中心靜脈導(dǎo)管用于積液引流，屬于超適應(yīng)證范圍使用的情形[10]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，筆者醫(yī)院使用的不同品牌中心靜脈導(dǎo)管包使用說(shuō)明中均未注明用于胸腔積液穿刺或引流，如遇醫(yī)療糾紛，將造成嚴(yán)重影響，此問(wèn)題亟待解決。

綜上所述，經(jīng)超聲引導(dǎo)下應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)置管抽液治療胸部創(chuàng)傷后遲發(fā)性胸腔積液引流方法安全、有效，并發(fā)癥少；堵管發(fā)生率低；患者對(duì)置管后留管耐受性好[11]；符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的趨勢(shì)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。