東梅 杜鑫

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300300）

用藥安全作為患者安全的內(nèi)容之一，是患者生命健康的重要保障[1]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2019版）將“確保用藥安全”列入其中。這表明用藥安全在患者安全管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。據(jù)世界衛(wèi)生組織資料顯示[2]，全球1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用藥，且在每50次給藥中，就會(huì)出現(xiàn)1次給藥差錯(cuò)[3]。其中49%的差錯(cuò)發(fā)生在護(hù)士給藥階段[4]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（Health Care Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA）是專門針對(duì)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)研發(fā)的前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法。它通過前瞻性地檢查某個(gè)流程可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的途徑，重新設(shè)計(jì)優(yōu)化該流程，以降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性[5]。目前,HFMEA已被廣泛應(yīng)用于臨床、護(hù)理等領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理中，且被證實(shí)積極有效[6-7]。我院在臨床護(hù)理用藥安全管理體系構(gòu)建過程中，采用了HFMEA對(duì)HIS系統(tǒng)下臨床護(hù)理用藥流程進(jìn)行了分析，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)制定了相應(yīng)措施，進(jìn)一步完善了臨床護(hù)理用藥流程。

1 資料與方法

1.1 確定主題 對(duì)我院臨床護(hù)理用藥不良事件進(jìn)行分析，確定以HIS系統(tǒng)下臨床護(hù)理用藥的使用流程為主題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2 成立HFMEA項(xiàng)目小組 項(xiàng)目小組成員共19名。包括護(hù)理人員9名，護(hù)理管理人員3名，臨床醫(yī)療人員2名，醫(yī)療管理人員1名，臨床藥劑師2名，藥劑管理人員1名，HIS系統(tǒng)工程人員1名。另設(shè)立1名督導(dǎo)，負(fù)責(zé)把握活動(dòng)進(jìn)度、組織小組活動(dòng)以及調(diào)動(dòng)小組成員討論的積極性等，以保證HFMEA理論應(yīng)用的質(zhì)量。小組成員年齡29～52（36.89±5.26）歲，工作年限4～23（13.95±4.24）年。初級(jí)職稱4名，中級(jí)職稱11名，高級(jí)職稱4名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②在相關(guān)工作崗位具有3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；③能夠理解本研究的目的及任務(wù)；④接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)后能夠完全理解并掌握HFMEA研究方法。

1.3 繪制流程圖 項(xiàng)目小組按照流程圖的形式確定HIS系統(tǒng)下臨床護(hù)理用藥的主流程。并結(jié)合臨床工作分解結(jié)構(gòu)模式。將主流程分解成子流程，并對(duì)主流程和子流程進(jìn)行編碼。最終確定的HIS系統(tǒng)下臨床護(hù)理用藥流程包括開具醫(yī)囑→配藥→轉(zhuǎn)運(yùn)至病區(qū)→加藥（靜脈用藥）→用藥5個(gè)主流程以及18個(gè)子流程。見圖1（主流程以阿拉伯?dāng)?shù)字編碼，子流程以阿拉伯?dāng)?shù)字加大寫英文字母編碼）。

圖1 HIS系統(tǒng)下臨床護(hù)理用藥流程

1.4 流程存在問題分析 項(xiàng)目小組對(duì)各主流程和子流程步驟進(jìn)行分析，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”討論并列出HIS系統(tǒng)下臨床護(hù)理用藥流程中每個(gè)步驟的潛在失效模式、失效原因，并計(jì)算各失效模式的危機(jī)值。小組成員在美國(guó)國(guó)家安全中心（NCPS）的嚴(yán)重度評(píng)估和發(fā)生概率評(píng)估準(zhǔn)則[8]的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床護(hù)理用藥風(fēng)險(xiǎn)的具體情況，修訂了臨床護(hù)理用藥失效嚴(yán)重度(S)、失效概率（O）具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用自行設(shè)計(jì)的“臨床護(hù)理用藥失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，由醫(yī)院所有臨床在崗護(hù)士對(duì)各失效模式的失效嚴(yán)重度、失效概率分別賦值。其中，失效嚴(yán)重程度等級(jí)分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度、輕度，評(píng)分為4～1分；失效概率等級(jí)分為經(jīng)常、偶爾、不常、罕見，評(píng)分為4～1分。失效模式的危機(jī)值用各失效模式的失效嚴(yán)重度、失效概率評(píng)分相乘得出，即危機(jī)值=S×O[8]。根據(jù)NCPS危機(jī)值矩陣評(píng)分表找出危機(jī)值≥8分的高危失效模式作為優(yōu)先控制環(huán)節(jié)。結(jié)果顯示，醫(yī)囑開具錯(cuò)誤，劑量錯(cuò)誤、藥品廠家錯(cuò)誤、藥品質(zhì)量有問題，中藥給藥時(shí)間錯(cuò)誤、藥品包裝質(zhì)量問題，未識(shí)別錯(cuò)誤擺藥，加藥核對(duì)錯(cuò)誤，藥液配制錯(cuò)誤，用藥核對(duì)錯(cuò)誤，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，患者依從性差為臨床護(hù)理用藥流程中的高危失效模式。見表1。

表1 HIS系統(tǒng)下臨床護(hù)理用藥流程失效模式危機(jī)值評(píng)價(jià)結(jié)果

1.5 決策樹分析 對(duì)危機(jī)值≥8分的9個(gè)高危失效模式應(yīng)用HFMEA決策樹進(jìn)行進(jìn)一步分析，最終判定醫(yī)囑開具錯(cuò)誤，中藥給藥時(shí)間錯(cuò)誤、包裝質(zhì)量問題，藥液配制錯(cuò)誤和醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤4個(gè)高危失效模式有制定行動(dòng)策略的必要性。見表2。

表2 HIS系統(tǒng)下臨床護(hù)理用藥流程高危失效模式?jīng)Q策樹分析結(jié)果

醫(yī)生開具網(wǎng)絡(luò)醫(yī)囑是整個(gè)臨床護(hù)理用藥流程的首要環(huán)節(jié)，醫(yī)囑開具錯(cuò)誤將對(duì)整個(gè)用藥流程造成極大的危害。由于部分醫(yī)生對(duì)HIS系統(tǒng)操作不熟練、慣性思維、開醫(yī)囑后未認(rèn)真核對(duì)等因素，造成網(wǎng)絡(luò)錯(cuò)誤醫(yī)囑的出現(xiàn)。而目前HIS系統(tǒng)無法識(shí)別錯(cuò)誤醫(yī)囑、各科室也未采取識(shí)別錯(cuò)誤醫(yī)囑的相應(yīng)措施，導(dǎo)致此類用藥風(fēng)險(xiǎn)被忽略，這是患者用藥安全的隱患。

中藥給藥時(shí)間錯(cuò)誤或包裝被損壞將直接影響到患者的用藥。在配置中心擺藥過程中，由于核對(duì)不仔細(xì)，時(shí)常出現(xiàn)中藥標(biāo)簽貼錯(cuò)、中藥包裝袋被損壞等現(xiàn)象。目前除了護(hù)士在發(fā)藥過程中加強(qiáng)核對(duì)、檢查外，無其他有效措施能夠識(shí)別該類用藥風(fēng)險(xiǎn)，因此該問題還需要從根源上制定解決措施。

在靜脈用藥的藥液配制過程中，護(hù)理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)新開/新停醫(yī)囑；未核對(duì)即配制藥液；藥液配制順序錯(cuò)誤；藥理知識(shí)不足，出現(xiàn)配伍禁忌；配液方法不規(guī)范等，都是藥液配制錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素，會(huì)對(duì)患者用藥安全產(chǎn)生威脅。在我院現(xiàn)有的用藥安全相關(guān)制度中，除了常規(guī)的查對(duì)制度外，尚無針對(duì)該環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)規(guī)定或預(yù)防措施，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)用藥安全制度的完善與細(xì)化。

給藥是臨床護(hù)理用藥流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)囑執(zhí)行正確與否直接關(guān)系患者的生命安全。盡管我院制定了HIS系統(tǒng)下的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范及管理規(guī)范，但仍有藥品標(biāo)識(shí)不明確、交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)格、護(hù)士藥理知識(shí)缺乏、發(fā)藥方法不對(duì)（如藥物整盒發(fā)放）、患者評(píng)估不到位、技術(shù)操作不規(guī)范（如胰島素筆）等危害患者用藥安全的風(fēng)險(xiǎn)因素存在。而現(xiàn)有的用藥相關(guān)制度并未對(duì)這些環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)加以防范，而這些危險(xiǎn)因素一旦被忽略就會(huì)加大護(hù)理不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此有必要采取行動(dòng)策略，對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)因素加以防范。

2 結(jié)果

項(xiàng)目小組成員采用“頭腦風(fēng)暴法”對(duì)需控制的4個(gè)高危失效模式的潛在原因進(jìn)行分析與探討，制定相應(yīng)的行動(dòng)策略，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。

2.1 HIS系統(tǒng)管理

2.1.1 完善日常工作模塊 增加醫(yī)囑確認(rèn)窗口：醫(yī)生在錄入醫(yī)囑后，彈出對(duì)話框，再次審核錄入醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，點(diǎn)擊確定后，醫(yī)囑錄入完畢；將常用醫(yī)囑做成醫(yī)囑套餐；將輸液卡等執(zhí)行卡片字跡放大，便于查看；設(shè)置窗口提示醫(yī)生開完又停止的醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科患者如有未執(zhí)行或未打印醫(yī)囑網(wǎng)絡(luò)限制不能辦理轉(zhuǎn)科。

2.1.2 新增臨床合理用藥監(jiān)測(cè)模塊 建立完善的保護(hù)屏障。如對(duì)于高血鉀患者，補(bǔ)鉀的藥物系統(tǒng)限制不能開具或者設(shè)置提示；糖尿病患者開具含糖藥物時(shí)系統(tǒng)提示加用胰島素等。

2.2 醫(yī)囑管理 在嚴(yán)格落實(shí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)囑規(guī)范的同時(shí)，制定嚴(yán)密的醫(yī)囑核對(duì)制度。在執(zhí)行核對(duì)醫(yī)囑的過程中，1名護(hù)士負(fù)責(zé)查看電子醫(yī)囑，讀出患者床號(hào)及其對(duì)應(yīng)醫(yī)囑的藥名、用法、全天治療組數(shù)等。另1名護(hù)士負(fù)責(zé)查看治療單并核對(duì)；認(rèn)真核對(duì)醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑，包括藥名、劑量、濃度、時(shí)間、給藥方法等；分不同內(nèi)容對(duì)電子醫(yī)囑進(jìn)行處置（口服藥、靜脈給藥等）；新入院患者、手術(shù)患者及變更醫(yī)囑（包括整理醫(yī)囑），做到班班核對(duì)；醫(yī)囑查對(duì)包括電腦醫(yī)囑、各類執(zhí)行卡，各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、過敏、隔離等）；醫(yī)囑查對(duì)以白班為主，上下午各進(jìn)行1次。加強(qiáng)監(jiān)督管理，護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)3次。同時(shí)加強(qiáng)2人核對(duì)環(huán)節(jié)的監(jiān)督與管理，避免和減少差錯(cuò)的發(fā)生；對(duì)于已校對(duì)過又未執(zhí)行、但需要更改的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士工作站可進(jìn)行醫(yī)囑“作廢”，但必須在主管醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行?！白鲝U”操作完成后，通知主管醫(yī)生，由該醫(yī)生在醫(yī)生工作站再進(jìn)行“作廢”操作并補(bǔ)開新的醫(yī)囑；建立醫(yī)囑查對(duì)登記本（日期、時(shí)間、床號(hào)等）。

2.3 藥品管理 與藥劑部們協(xié)作，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥處方正確性的審核；外用藥和口服藥標(biāo)簽設(shè)置明顯的區(qū)別標(biāo)識(shí)，或是用不同容器盛裝；中藥沖劑規(guī)范發(fā)放；中心藥站對(duì)發(fā)出的藥品采用機(jī)器審核掃碼；轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的用具結(jié)實(shí)、合理、規(guī)范；聯(lián)系廠商更改易混淆藥品外包裝。

2.4 給藥管理 加強(qiáng)給藥的流程管理。在獲得醫(yī)院支持后，靜脈用藥順序使用掃碼程序完成，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑順序編碼；輸液卡片掃碼，已輸過的液體再掃碼后有預(yù)警提示；落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，專人負(fù)責(zé)患者的治療、給藥、護(hù)理；掃碼執(zhí)行醫(yī)囑。

3 討論

用藥安全風(fēng)險(xiǎn)是患者的安全隱患[9]。用藥差錯(cuò)的發(fā)生既有系統(tǒng)因素，也有人為因素[10]，這就需要對(duì)用藥流程進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)估。HFMEA作為一種基于團(tuán)隊(duì)的、前瞻性的、系統(tǒng)的評(píng)估系統(tǒng)流程的方法[11-12]，其本質(zhì)是持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程[13-14]。在基于HIS系統(tǒng)臨床護(hù)理用藥安全管理體系構(gòu)建過程中，HFMEA小組成員通過確認(rèn)、分析、量化、記錄臨床護(hù)理用藥流程中可能存在的失效模式，探討其失效原因及失效結(jié)果。找到醫(yī)囑開具錯(cuò)誤等9項(xiàng)危機(jī)值≥8分的高危失效模式。通過HFMEA的運(yùn)用，前瞻性地評(píng)估臨床護(hù)理用藥流程中的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了影響用藥安全的危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行流程改進(jìn)，為患者用藥安全提供保障[15-17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，基于HIS系統(tǒng)的臨床護(hù)理用藥流程涉及醫(yī)療、藥劑、護(hù)理、網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)政等多個(gè)部門。只有多學(xué)科、多部門間系統(tǒng)而有效地配合、協(xié)作，才能促進(jìn)用藥安全管理的有效開展[18]。HFMEA作為一種管理模式和管理工具，與醫(yī)療管理趨勢(shì)完全契合[19]。本研究中，HFMEA小組成員對(duì)醫(yī)囑開具錯(cuò)誤等4項(xiàng)高危失效模式，從HIS系統(tǒng)管理、醫(yī)囑管理、藥品管理、給藥管理方面制定了相應(yīng)的行動(dòng)策略，建立和完善各個(gè)部門的相關(guān)制度和行為規(guī)范。不僅強(qiáng)化了各崗位、各部門安全用藥意識(shí)，完善了原有的臨床護(hù)理用藥安全管理體系，降低了臨床護(hù)理用藥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)促進(jìn)了多學(xué)科、多部門間的相互協(xié)作，為臨床護(hù)理用藥安全提供了技術(shù)、制度以及人員等多方面保障。