徐靜娟 崔青 景新華 王燕毅 王德生

（1.常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003；2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

危重患者的營養(yǎng)支持是其治療措施的重要組成部分，為危重患者提供合理的營養(yǎng)支持，可以降低患者的致殘率和病死率[1]。營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式，目前指南指出危重患者的營養(yǎng)支持要求在腸道有功能的前提下優(yōu)先行腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。經(jīng)幽門后喂養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)的支持途徑之一。研究[3-5]表明，應(yīng)用幽門后置管不僅可以提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，而且可以降低患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀況，適合在危重患者中應(yīng)用。臨床無創(chuàng)置入鼻腸管的方法主要包括內(nèi)鏡、X線、電磁引導(dǎo)和床旁盲插鼻腸管等。使用器械引導(dǎo)置入鼻腸管的成功率高（80%～100%）[6]，卻因技術(shù)人員、設(shè)備等不足，使鼻腸管的應(yīng)用受到限制[7-8]，所以床旁盲插鼻腸管仍是臨床應(yīng)用的首選，盲插鼻腸管的成功率約為42.7%～95%[9-12]。本文回顧性分析2018至2019年我院應(yīng)用盲插技術(shù)行鼻腸管置入的危重患者的資料，分析影響置管成功率的因素，為后續(xù)置管提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018至2019年我院應(yīng)用盲插鼻腸管危重患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18周歲；應(yīng)用盲插法行鼻腸管置入的危重患者（APACHEⅡ評(píng)分≥10分，SOFA評(píng)分≥8分，GCS評(píng)分3～8分，至少滿足1個(gè)條件）。

1.2 置管方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 紐迪希亞CH14型鼻胃管（帶1根引導(dǎo)鋼絲），另附1根經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌后的引導(dǎo)鋼絲，聽診器，注射器，溫開水。

1.2.2 置管流程 測(cè)量患者鼻尖-耳垂-劍突的距離做第1標(biāo)記（約45～55 cm），在第1標(biāo)記外30 cm處做第2標(biāo)記（約75～85 cm）。應(yīng)用常規(guī)胃管置入方法將管道置入到第1標(biāo)記（胃內(nèi)）。撤出導(dǎo)絲，經(jīng)過雙人驗(yàn)證管道到達(dá)胃內(nèi)，置入2根導(dǎo)絲，操作人員右手持管道使之與鼻孔呈弧形彎曲，左手輕壓管道使之保持在鼻孔正中，隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢送管。送到第2標(biāo)記時(shí)撤出2根導(dǎo)絲，驗(yàn)證管道是否通過幽門（注入空氣后回抽有負(fù)壓，注水后回抽量小于1/2并且液體清亮）[13]。驗(yàn)證通過后置入1根導(dǎo)絲送管到100 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管成功率 置管后經(jīng)X線驗(yàn)證管道末端位于十二指腸第2段及以下視為置管成功。

1.3.2 相關(guān)影響因素 采取文獻(xiàn)回顧法和臨床經(jīng)驗(yàn)法確定相關(guān)影響因素。收集因素如下：置入鼻腸管患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTIRC）、SAS評(píng)分、血鉀、血糖、1 min內(nèi)有腸鳴音、人工氣道、亞低溫療法、呼吸機(jī)、手術(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、縮血管藥物、擴(kuò)血管藥物、促胃動(dòng)力藥物的應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料中正態(tài)分布的資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的資料采取中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料采取頻數(shù)、百分比表示。影響因素分析采用單因素分析篩選出有意義的變量（P＜0.1）進(jìn)入二元Logistic回歸分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 共收集2018至2019年置管患者156例，研究對(duì)象基本情況見表1。置管成功132例(84.6%)，失敗24例(15.4%)，平均置管時(shí)間為（15.1±9.4）min。

表1 研究對(duì)象一般資料（n=156）

2.2 置管影響因素的單因素分析APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血糖、有腸鳴音、應(yīng)用亞低溫療法、使用呼吸機(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響置管成功率的單因素分析

2.3 置管影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中P＜0.1的變量納入Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分≥20分、有腸鳴音、使用呼吸機(jī)，OR值分別為11.130、0.122、4.196，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響置管成功率的Logistic回歸分析

3 討論

本研究經(jīng)過Logistic回歸分析顯示，置管成功率的獨(dú)立影響因素為APACHEⅡ評(píng)分≥20分、1 min內(nèi)有腸鳴音、使用呼吸機(jī)，結(jié)果提示置管是否成功與患者的病情和胃腸蠕動(dòng)情況有關(guān)。

3.1 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)置管成功率的影響APACHEⅡ評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛的判斷ICU內(nèi)危重患者病情嚴(yán)重程度的量表，包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡以及慢性健康狀況評(píng)分[14]，可對(duì)患者血壓、心率、呼吸、氧合以及電解質(zhì)等情況進(jìn)行評(píng)估，能較全面的反映患者當(dāng)前的疾病情況。本研究中是將該評(píng)分≥20分作為影響因素納入研究，結(jié)果表明該評(píng)分對(duì)鼻腸管置入具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，即評(píng)分≥20分，鼻腸管置入難度將會(huì)增大。APACHEⅡ評(píng)分越高，表明患者病情越嚴(yán)重，預(yù)示全身各系統(tǒng)功能均有不同程度的衰弱[15]，因此導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)功能受損使得置管失敗，這也與胡北等[16]、張一臣等[17]研究結(jié)果相同。

3.2 腸鳴音對(duì)置管成功率的影響 腸鳴音聽診可以較為直觀的判斷患者的胃腸道蠕動(dòng)情況[18]。通常每分鐘能聽到3～5次的腸鳴音，即表明胃腸道蠕動(dòng)良好。當(dāng)鼻腸管通過幽門后，能否順利進(jìn)入小腸，很大程度上有賴于良好的胃腸蠕動(dòng)[19]，因此胃腸蠕動(dòng)是置管是否成功的重要因素。但同時(shí)也需注意，危重患者應(yīng)用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗生素以及血管活性藥物等也會(huì)影響胃腸蠕動(dòng)[20]，這也表明對(duì)危重患者胃腸功能的保護(hù)必不可少。

3.3 呼吸機(jī)對(duì)置管成功率的影響 本研究結(jié)果中呼吸機(jī)的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致置管成功率下降，可能的原因是呼吸會(huì)影響到患者的消化功能[21]，這也與雷燕妮[22]、徐文婷等[23]的研究結(jié)果一致。許佳萍[24]指出，機(jī)械通氣的患者會(huì)引起胃腸功能障礙的主要原因是內(nèi)源性營養(yǎng)消化加快，加之藥物的作用，使得胃腸蠕動(dòng)功能下降。

胡北等[16]研究認(rèn)為除APACHEⅡ評(píng)分外，促胃動(dòng)力藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用是置入螺旋形鼻腸管的影響因素，本研究未取得相同結(jié)果，可能的原因?yàn)楸狙芯恐屑{入的患者多為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的危重患者，術(shù)后使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及促胃動(dòng)力藥物的時(shí)間較短有關(guān)。高輝等[25]認(rèn)為應(yīng)用人工氣道、縮血管藥物降低螺旋形鼻腸管置入的成功率，本研究中人工氣道、縮血管藥物對(duì)置管成功率并無影響。雷燕妮等[22]認(rèn)為手術(shù)、應(yīng)用呼吸機(jī)、應(yīng)用烏拉地爾影響置管的成功率，本研究中除呼吸機(jī)外其他均未得到相關(guān)證據(jù)。SOFA評(píng)分為器官序貫衰竭評(píng)分，同樣反映了患者疾病的嚴(yán)重程度，然而在Logistic回歸中顯示SOFA評(píng)分并非置管成功率的獨(dú)立影響因素，可能原因?yàn)镾OFA評(píng)分中不包含消化系統(tǒng)的衰竭評(píng)估，這也與胡林輝等[26]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分、腸鳴音以及呼吸機(jī)的使用是危重患者盲插鼻腸管成功率的獨(dú)立影響因素，因此在進(jìn)行盲插鼻腸管操作時(shí)應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，以提高鼻腸管置入的安全性和可行性。