盧曉云，張其德，韓樹堂，李楊，李文杰

食道憩室是指食管的局部囊樣膨出，屬于一種少見的食管良性疾病，從放射學和內(nèi)鏡研究看，其發(fā)病率大約為3%[1-2]。食管憩室根據(jù)其在食管中的位置可分為三大類：咽食管憩室(亦稱Zenker憩室)、中段食管憩室及下段食管憩室(亦稱膈上憩室)。多數(shù)文獻報道顯示Zenker是最常見的食管憩室類型。國內(nèi)亦有文獻報道，食管中段憩室最多見[3]。目前報道可運用內(nèi)鏡下憩室脊肌切開術(diverticular peroral endoscopic myotomy，D-POEM)治療食管憩室[4]。臨床報告其成功率約為56%～100%，不良反應的平均發(fā)生率約為15%。據(jù)報道中位臨床復發(fā)率為10.5%[1,5-10]。本研究通過回顧性分析8例食管憩室患者的臨床和內(nèi)鏡治療資料，旨在總結(jié)其療效，從而為食管憩室的內(nèi)鏡治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2019年12月我院8例D-POEM治療的食管憩室患者為對象，對其病例資料進行回顧性分析。其中，男5例，女3例，年齡44～71歲，平均年齡(59.13±8.89)歲。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：術前行胃鏡、上消化道鋇餐明確診斷為食管憩室者；有典型癥狀，包括吞咽困難、反流、咽喉或胸骨后異物感等；因食管憩室接受D-POEM治療者； 患者知情同意該研究。

排除標準：不愿意接受電話隨訪者或隨訪失聯(lián)者；有其他食管動力障礙疾病如賁門失弛緩癥者；有上消化道腫瘤或上消化道手術史者。

最終有8例患者納入研究。6例患者食管憩室的位置位于食管中段，占75%；其余2例位于食管入口處(Zenker憩室)，占25%。這8例患者的食道憩室直徑平均為(28.0±4.6)mm。接受D-POEM治療的患者主要癥狀是吞咽困難，占75%(6/8)，其次是反流，占37.5%(3/8)。

1.2 研究方法

收集患者一般資料，包括性別、年齡、既往史、憩室位置、憩室大小、術前和術后癥狀及評分(采用Eckardt 評分系統(tǒng))。評分內(nèi)容包括吞咽困難、胸骨后疼痛、反流、體質(zhì)量減輕等四個方面,評分標準詳見表1，并記錄患者手術時間和住院時間。

表1 Eckardt 評分系統(tǒng)

1.3 D-POEM手術方法

所有患者術前1周停用抗凝藥及抗血小板藥物，并于術前抽血查血常規(guī)及凝血功能。所有患者均經(jīng)氣管插管在全身麻醉下于左側(cè)臥位接受手術治療。術前半小時預防性靜脈注射第2代頭孢菌素。使用GIF-260J治療內(nèi)鏡(日本Olympus公司生產(chǎn))，內(nèi)鏡前端行ND201-11802透明帽安置。內(nèi)窺鏡檢查整個食道后，使用無菌的0.9%鹽水徹底清潔食道內(nèi)腔和憩室。POEM術的操作步驟包括：食管黏膜的縱行切開、黏膜下分離并形成隧道、Dual刀切開食管固有肌層、鈦夾關閉黏膜隧道開口[11]。內(nèi)鏡進入憩室近端1～2 cm處行黏膜下注射生理鹽水加美蘭混合溶液(500 mL生理鹽水+2.5 mL美蘭)后，Dual刀切開1 cm的切口用作隧道入口，分離黏膜下層，建立黏膜下隧道，借助透明蓋幫助分離黏膜下層。經(jīng)過反復注射、分離，直到抵達憩室間隔。完全暴露憩室室間脊后，利用Dual刀切開肌層直至憩室底部，然后檢查食道黏膜是否有穿孔或撕裂，最后使用和諧夾閉合切口[12](圖1)。術后可見食管管腔擴大，憩室室間脊消失?；颊咝g后常規(guī)禁食48～72 h，然后開放飲食，由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食1～2周后逐漸過渡到正常飲食。患者術后2～4周內(nèi)即開始接受臨床隨訪，以評估臨床反應和術后遲發(fā)并發(fā)癥。后每隔1～2個月電話隨訪進行癥狀評分隨訪。術后3月復查胃鏡了解憩室情況。如果有癥狀明顯復發(fā)，則隨時復查胃鏡。

圖1 食管中段憩室患者的D-POEM手術過程 A：裝有4 mm透明帽的內(nèi)鏡下觀察下的食管中段憩室；B：憩室內(nèi)及周邊行黏膜下注射腎上腺素及美蘭混合溶液；C：使用Dual刀切開一個1.5 cm的黏膜切口；D：創(chuàng)建了黏膜下隧道，然后將其延伸至憩室的末端；E：使用Dual刀進行脊肌切開；F：使用鈦夾完全閉合黏膜切口

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

8例患者均順利實施D-POEM手術，手術均成功實施了脊肌切開，手術時間為(27.5±9.63)min，術中有少量出血，均予熱活檢鉗燒灼止血成功，手術過程中所有患者均未發(fā)生穿孔或大出血等并發(fā)癥。平均住院時間(4.75±0.71)d。住院及隨訪期間，患者均未發(fā)生穿孔、出血或其他嚴重并發(fā)癥。

患者術后隨訪時間為92～155 d，平均隨訪時間為(111.1±22.3)d?；颊叩耐萄世щy和反流癥狀均得到明顯的緩解。吞咽困難評分從3(1.5, 3.0)分降到了 0(0, 1)分(Z=-2.271，P=0.023)，評分總分從 4.5(3.75, 6.50)分降至 0(0, 2)分(Z=-2.539，P=0.011)，差異均有顯著統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

迄今為止，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術用于治療食管憩室報告的病例數(shù)有限[13-20]。我們運用的D-POEM技術的獨特之處在于，通過建立黏膜下隧道，能有條不紊地暴露環(huán)咽肌或憩室脊肌，以便在內(nèi)窺鏡直視下進行完整的脊肌切開術，避免發(fā)生因視野不清引起的嚴重并發(fā)癥，如穿孔、感染和縱膈炎等[21-23]。而且與傳統(tǒng)的ESD方法相比，能擴大切開范圍甚至到達食管正常肌層，這能有效減少復發(fā)率。較高的復發(fā)率主要歸因于不完全的隔膜切除術，因為傳統(tǒng)的內(nèi)鏡方法不可能準確地描繪出隔膜的底部[10]。

表2 8例D-POME患者的一般情況及術前術后Eckardt 評分

我們中心較早地開展了該項技術用于食管憩室患者。我們的研究顯示，D-POEM技術能有效治療有癥狀的食管憩室，且D-POEM技術是安全可行的，即使是在已有合并癥的老年患者中，短期預后良好。我們的內(nèi)鏡技術成功率為100%(8/8)，在所有進行D-POEM的患者中均獲得了成功。美國霍普金斯大學曾報道一組11例食管憩室患者實施D-POEM手術的情況，成功率達90.9% (10/11)，吞咽困難評分從2.7降至0.1(P<0.001)[24]。

目前尚無統(tǒng)一的食管憩室的癥狀評分系統(tǒng)，我們借用了賁門失弛緩癥的Eckardt 評分系統(tǒng)來評估患者手術前后的癥狀[25]。通過對患者3～5個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，D-POEM手術的短期療效顯著，患者的癥狀評分明顯下降，自覺吞咽困難、反流、胸骨后疼痛等癥狀得到明顯的緩解。內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的室間脊明顯消失。

但是，該研究有一些局限性。首先，這是一項回顧性研究，具有一定局限性，包括隨訪時間不固定，沒有多中心的標準化的算法。而且，我們樣本量較少，部位局限在食管上部和中段，缺少隔上的病例，因此，對該手術方式的并發(fā)癥評估也不夠全面。最后，我們的隨訪時間較短，尚無法推斷術后長時間是否會出現(xiàn)癥狀復發(fā)。

綜上所述，D-POEM是一項新的治療食管憩室的內(nèi)鏡技術，我們的研究初步證實其是有效且安全的，其遠期療效還有待多中心大規(guī)模樣本進一步研究證實。