鄒慶偉，趙正飛，桂林，劉慶，馮立波，陳小龍，夏冬

膽囊結(jié)石是一種常見的臨床疾病，且多發(fā)于成年女性群體中，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)增長(zhǎng)[1]。相關(guān)研究顯示，將近8%～20%的膽囊結(jié)石患者合并患有膽總管結(jié)石，使臨床治療難度增大，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[2-3]。在臨床中，一般是采取手術(shù)的方法對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，且手術(shù)以清除結(jié)石、緩解患者的臨床癥狀為主。既往多采取開腹的手術(shù)方法，雖療效顯著，但其創(chuàng)傷較大，患者預(yù)后恢復(fù)較慢[4]。隨著科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)/腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/十二指腸乳突肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)等微創(chuàng)技術(shù)也逐漸被用于臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并且其療效確切、創(chuàng)傷性小、患者術(shù)后恢復(fù)較快等[5-7]。但目前對(duì)于ERCP/EST在臨床中的應(yīng)用存在一定的爭(zhēng)議，且ERCP技術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生穿孔、出血、胰腺炎等并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生了一定的威脅[8-10]。因此本研究主要是探究ERCP/EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，旨在為臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石提供更多思路，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年1月至2019年1月于我院就診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者153例，其中19例選擇擇期處理，17例同期處理，9例不符合隨機(jī)原則，8失訪而剔除，最終納入研究患者100例，平均年齡為(51.02±7.33)歲，其中男性73例，女性27例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且告知家屬。分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，觀察組患者采取ERCP/EST+LC進(jìn)行治療，對(duì)照組采取LC+LCBDE進(jìn)行治療。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CT、B超、磁共振胰膽管造影成像(MRCP)等檢查，確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②無膽道手術(shù)史的患者；③膽總管擴(kuò)張(≥6 mm)；④患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、肝、腎等功能嚴(yán)重不全的患者；②合并急性膽源性胰腺、惡性腫瘤等疾病的患者；③凝血功能障礙的患者；④原發(fā)性膽管結(jié)石；⑤膽總管下端狹窄；⑥其他同開腹手術(shù)的禁忌癥。

1.3 治療方法

對(duì)照組采取LC+LCBDE進(jìn)行治療：首先對(duì)患者行全身麻醉，然后使患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，采用四孔法進(jìn)行膽囊切除，在膽總管前壁的縱行剪切0.8～1.5 cm，然后將纖維導(dǎo)管從劍突下方10 mm處穿刺鞘到膽總管中，采用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取結(jié)石，并且將其從穿刺鞘中直接拉出，取石結(jié)束后，對(duì)肝外膽管行常規(guī)檢查，避免結(jié)石殘留，然后從文氏孔置管向右側(cè)腹壁中引出，將22號(hào)或20號(hào)T管留于膽總管內(nèi)，T管長(zhǎng)臂從右肋緣下或劍突下穿刺孔引出，在術(shù)后4周后，進(jìn)行造影檢查，正常后則拔管。

觀察組采取ERCP/EST+LC進(jìn)行治療：首先對(duì)患者行全身麻醉，然后使患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，將十二指腸鏡經(jīng)口插入并注射30%的泛影葡胺進(jìn)行逆行胰膽管造影，觀察膽總管內(nèi)結(jié)石的大小、數(shù)量、硬度、位置以及明明確其解剖結(jié)構(gòu)后，根據(jù)患者乳頭大小，凝血功能情況，以及結(jié)石大小等實(shí)際情況將乳突肌切開，并采取電切和電凝混合電流，在內(nèi)鏡下行網(wǎng)籃取石術(shù)，首先插入球囊或取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，對(duì)于較大的結(jié)石可先采取機(jī)械碎石網(wǎng)籃對(duì)其進(jìn)行碎石后再取石，然后根據(jù)結(jié)石殘余情況，決定是否留置鼻膽管引流。在術(shù)后患者病情穩(wěn)定后的2～5 d再進(jìn)行LC術(shù)，密切關(guān)注患者的血和尿淀粉酶的情況，并在必要時(shí)，給予生長(zhǎng)抑素或蛋白酶抑制劑進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的臨床效果，如結(jié)石清除率、結(jié)石殘留率、中轉(zhuǎn)開腹率等；②觀察并比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后基本情況，如手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量、治療費(fèi)用等；③術(shù)前及術(shù)后24 h時(shí)比較兩組肝功能指標(biāo)，如血清總膽紅素(TBiL)、血清結(jié)合膽紅素(DBIL)、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)；④比較術(shù)后6個(gè)月后，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料的比較

兩組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石個(gè)數(shù)、結(jié)石直徑、臨床癥狀的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組臨床效果的比較

觀察組的結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，結(jié)石殘留率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在中轉(zhuǎn)開腹的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組臨床效果的比較 [n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后基本情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，治療費(fèi)用顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在住院時(shí)間、手術(shù)出血量的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后基本情況的比較

2.4 術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后24 h觀察組AST、ALT和ALP的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后兩組肝功能指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后6個(gè)月后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者在術(shù)后6個(gè)月后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科中一種常見的病癥，并且隨著社會(huì)的老齡化，其發(fā)病率不斷呈上升趨勢(shì)增長(zhǎng)[11]。該病在臨床中一般表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等，且部分患者發(fā)病較急，若未及時(shí)進(jìn)行治療，病情則將進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)抑制、休克等，甚至?xí)p傷患者的臟器功能，導(dǎo)致死亡事件的發(fā)生。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療原則主要為清除結(jié)石、膽流通暢、減少并發(fā)癥等。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖療效確切，但其創(chuàng)傷性較大，患者預(yù)后恢復(fù)較慢，且并發(fā)癥較多，而隨著科技的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)逐漸步入臨床治療中，并開始取代傳統(tǒng)術(shù)式[12-13]。目前，治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式一般為L(zhǎng)C+LCBDE和ERCP/EST+LC兩種[14-15]。且LC+LCBDE逐漸成為臨床治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)ERCP/EST+LC在臨床中的應(yīng)用效果及安全性仍存在一定的爭(zhēng)議[16-17]。因此本研究主要是探究ERCP/EST+LC在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的臨床應(yīng)用效果及安全性，旨在為患者提供更有效的治療方法。

相關(guān)研究顯示，LC的結(jié)石清除率較ERCP/EST低，而LCBDE的結(jié)石殘留率可能較ERCP/EST高，經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn)，ERCP/EST的結(jié)石清除率顯著高于LC+LCBDE，結(jié)石殘留率也明顯低于LC+LCBDE，證實(shí)了上述研究結(jié)果[18-19]。該研究結(jié)果表明，ERCP/EST能夠有效清除結(jié)石，并且結(jié)石殘留率較低，分析其原因，術(shù)前造影能夠幫助醫(yī)師確定膽管內(nèi)結(jié)石的大小、位置、是否殘留等，因此其臨床效果也明顯得到提升[20]。

在本研究中，ERCP/EST的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于LC+LCBDE，與張建鋒等[21]研究結(jié)果存在差異。該結(jié)果存在出入，這可能與醫(yī)師的熟練度、儀器設(shè)備的不同或患者結(jié)石部位的異常等有關(guān)[22]。同時(shí)ERCP/EST術(shù)式的治療費(fèi)用顯著高于LC+LCBDE，但兩種術(shù)式術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LC+LCBDE是目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床治療中應(yīng)用最為廣泛的一種術(shù)式，其創(chuàng)傷性較小，患者術(shù)后恢復(fù)快[23]。而本研究中的ERCP/EST術(shù)式先ERCP處理膽總管結(jié)石，再行LC處理膽囊結(jié)石，且根據(jù)患者自身的情況進(jìn)行個(gè)體化處理，較LC+LCBDE有更高的結(jié)石清除率和更低的結(jié)石殘留率，并且同樣出血量少，對(duì)患者的傷害較低，預(yù)后恢復(fù)快，只是治療費(fèi)用較高。

同時(shí)，大量研究表明，ERCP/EST術(shù)后，患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高，且并發(fā)癥的種類較多，如急性胰腺炎、出血、膽管癌、膽管炎等，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后恢復(fù)[24-26]。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月后，行ERCP/EST術(shù)式的患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，與行LC+LCBDE術(shù)式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同蔣亞新[27]等研究結(jié)果一致。另外治療后觀察組AST、ALT和ALP的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。LC+LCBDE術(shù)式是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等特點(diǎn)。而ERCP/EST術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與LC+LCBDE比較無明顯差異，因此提示，ERCP/EST術(shù)式同樣能夠顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然有學(xué)者認(rèn)為EST術(shù)后會(huì)顯著增加膽道逆行性感染甚至癌變的風(fēng)險(xiǎn)，但是膽道感染的發(fā)生與多種因素有關(guān), 預(yù)防性合理使用抗生素可以顯著降低該風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。

傳統(tǒng)開腹手手術(shù)的成功率較高，療效也確切，但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且結(jié)石殘留率較高，術(shù)后并發(fā)癥較多[28-29]。本研究結(jié)果表明，ERCP/EST術(shù)式臨床治療效果顯著，結(jié)石清除率高、殘留率低、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，改進(jìn)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足。

綜上所述，ERCP/EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，能夠顯著提高其臨床效果，提高結(jié)石清除率，降低結(jié)石殘留率，并且術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生率較低，創(chuàng)傷性小，患者預(yù)后恢復(fù)快，安全性高，值得臨床參考。