龐紅翠 王穎 李文晴

【摘 要】目的：分析一例急性淋巴細(xì)胞白血病合并高位腸梗阻的護(hù)理，為急性淋巴細(xì)胞白血病合并高位腸梗阻患者提供一定臨床參考資料與護(hù)理理論依據(jù)。方法：根據(jù)臨床規(guī)范治療流程給予相關(guān)處理，治療過(guò)程中同時(shí)給予護(hù)理輔助，包括病情觀察、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、健康指導(dǎo)、輔助治療專科護(hù)理。本研究考慮常規(guī)中藥保留灌腸治療，但是由于患者為高位腸梗阻，無(wú)法直達(dá)病灶，因此護(hù)理人員與醫(yī)生協(xié)商，更新灌腸工具，采用輸血器連接一次性胃管，上邊連接灌腸袋，增加灌腸插入深度到80cm。同時(shí)在接近腸梗阻部位輔助配合腹部按摩，按摩方法以臍為中心，按照順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行緩慢按摩。結(jié)果：經(jīng)該治療及護(hù)理后，患者的生命體征基本穩(wěn)定。腸梗阻相關(guān)腹痛、腹脹癥狀得到有效緩解，治療后2d腹部可聞腸鳴，第4d患者基本正常排便、排氣功能。結(jié)論：針對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病合并高位腸梗阻患者護(hù)理中關(guān)鍵點(diǎn)在于加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)、潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理，輔助治療護(hù)理過(guò)程中需要重視護(hù)理評(píng)估及護(hù)理操作，針對(duì)高位腸梗阻患者常規(guī)中藥保留灌腸難以直達(dá)病灶，可以對(duì)更新灌腸工具，加深灌腸深度，并給予患者腹部按摩護(hù)理，可以提高治療有效率，緩解患者疼痛及不適癥狀。

【關(guān)鍵詞】急性淋巴細(xì)胞白血?。桓呶荒c梗阻；護(hù)理

急性淋巴細(xì)胞白血病屬于一種進(jìn)行性惡性疾病，患者主要特征表現(xiàn)為在血液、骨髓、淋巴結(jié)等多個(gè)臟器及組織中發(fā)現(xiàn)大量類似淋巴母細(xì)胞的未成熟靶細(xì)胞。近年來(lái)隨著抗白血病藥物的更新?lián)Q代，新的治療方法及化療方案也在不斷改進(jìn)，可以起到較好的療效。但是在化療過(guò)程中，患者可能會(huì)受到疾病及治療的影響，表現(xiàn)出器官組織浸潤(rùn)癥狀或其他影響，其中消化系統(tǒng)中急腹癥較為常見(jiàn)[1，2]。腸梗阻是由于多種原因?qū)е禄颊吣c內(nèi)容物無(wú)法正常運(yùn)行，或順利通過(guò)腸道。臨床根據(jù)梗阻部位，一般分為高位、低位，其中高位腸梗阻患者多表現(xiàn)出嘔吐較早、輕微腹脹，停止排便、排氣等癥狀。目前針對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病合并高位腸梗阻患者臨床研究較少，且護(hù)理方案尚未統(tǒng)一，因此本文報(bào)道了我院1例急性淋巴細(xì)胞白血病合并高位腸梗阻個(gè)案護(hù)理分析。希望能為急性淋巴細(xì)胞白血病合并高位腸梗阻患者提供一定臨床參考資料與護(hù)理理論依據(jù)。

1 一般資料

患者，女，32歲，農(nóng)民，急性淋巴細(xì)胞白血病患者。確診并接受急性淋巴細(xì)胞白血病化療1年余，行CART化療治療后，于2020年3月26日，患者出現(xiàn)腹脹腹痛、頻繁嘔吐癥狀，持續(xù)4h無(wú)緩解，經(jīng)醫(yī)院查體及影像學(xué)腹部CT拍片證實(shí)，以“高位腸梗阻”加入患者臨床病歷資料?；颊咦栽V既往無(wú)傳染病史、胃腸疾病等慢性病史、藥物過(guò)敏、輸血或外傷手術(shù)史等。患者具體情況：化療后神志清楚，精神可，面色正常。入院查體：體溫：36.8℃，呼吸：27次/min，血壓：132/87mmHg，心率：74次/min。無(wú)寒熱、腹瀉、發(fā)熱、尿痛情況。頭部無(wú)傷、畸形，眼球獲得自如、無(wú)鞏膜黃染，對(duì)光反射敏感，無(wú)外耳道流膿史、兒童、慢性鼻塞、咽喉疼痛。舌體形態(tài)正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)，形體中等，無(wú)喘促，語(yǔ)聲連續(xù)，無(wú)特殊氣味。聽(tīng)診律齊、無(wú)雜音，四肢肌肉張力正常。?？魄闆r：腹部膨脹腸鳴音消失，腹部可觸及直徑約5厘米包塊，質(zhì)硬，腹肌軟，臍周部有壓痛。完善腹部部CT檢查，腹部腸腔內(nèi)課件少量積氣，可見(jiàn)多個(gè)氣液平，以高位腸梗阻加入患者臨床病歷資料。根據(jù)臨床規(guī)范治療流程給予相關(guān)處理，3月26日遵醫(yī)囑給予大承氣湯+軟皂水交替灌腸，禁食水，腹脹腹痛未緩解；3月27日給予針灸每日一次，腹脹腹痛癥狀仍未緩解；3月28日遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。疼痛難忍，再次查看患者增強(qiáng)CT腹平片，發(fā)現(xiàn)患者腸道積氣，腹部包塊位置靠近回盲部，升結(jié)腸段，醫(yī)護(hù)一體聯(lián)合會(huì)診，考慮常規(guī)中藥保留灌腸，不能直達(dá)病灶，與醫(yī)生協(xié)商，嘗試增加插入深度，向患者及家屬充分交代可能造成的不良后果，患者與家屬表示理解，并同意此項(xiàng)治療。

治療過(guò)程中同時(shí)給予護(hù)理輔助。具體護(hù)理操作如下。（1）病情觀察：觀察評(píng)估患者腹痛發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、發(fā)作程度，觀察是否存在嘔吐癥狀，若出現(xiàn)需要記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)、顏色、量及氣味；針對(duì)腹脹癥狀需要記錄評(píng)估出現(xiàn)具體部位、時(shí)間、發(fā)展速度、排氣排便具體情況。準(zhǔn)確記錄出入量，確保輸注液體的順利滴入，觀察糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂情況，做好完善的護(hù)理文書(shū)記錄，以供交接班及醫(yī)師參考，并聯(lián)合制定具體治療方案。（2）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：治療過(guò)程中需要禁飲食，在此期間需要給予患者胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。直到腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)，腸梗阻癥狀解除后方可給予患者流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食。謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行準(zhǔn)確補(bǔ)液，糾正患者水電解質(zhì)紊亂。（3）健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取半臥體位，一定程度上可以緩解腹痛及腹脹，保持呼吸通暢；根據(jù)患者病情程度及醫(yī)囑指導(dǎo)患者藥物使用及注意事項(xiàng)。并對(duì)患者飲食方面進(jìn)行指導(dǎo)，如減少產(chǎn)氣牛奶、甜食、辛辣刺激性食物，盡可能攝入易消化食物，切忌暴飲暴食，合理規(guī)劃飲食。治療起效后需要促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。但是不可飯后劇烈運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)患者心理健康管理，必要時(shí)可以采用專業(yè)按摩手法，緩解患者疼痛。（4）輔助治療專科護(hù)理：治療過(guò)程中，首先給予患者大承氣湯+軟皂水交替灌腸，并禁食水，按照醫(yī)囑每日一次，觀察灌腸過(guò)程中患者臨床癥狀，腹痛、腹脹是否有所改變，觀察排出液體量、性狀、顏色等。本研究患者未排出較多氣體，且腹痛腹脹癥狀未得到緩解，梗阻未得到解除，因此需要調(diào)整治療方案。其次選擇針灸治療，每日一次，針灸治療過(guò)程中需要安撫患者，積極配合針灸治療，治療結(jié)束后需要觀察臨床癥狀及相關(guān)體征改變情況，本研究患者腹脹腹痛癥狀仍未緩解。然后遵醫(yī)囑給予胃腸減壓相關(guān)處理，保持胃腸減壓通暢程度，觀察患者引流液性質(zhì)，高位腸梗阻患者引出胃液、十二指腸液、膽汁概率極高?；颊呷匀惶弁措y忍，因此護(hù)理人員上報(bào)醫(yī)師，并再次查看患者增強(qiáng)CT腹平片，發(fā)現(xiàn)患者腸道積氣，腹部包塊位置靠近回盲部，升結(jié)腸段，并進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體聯(lián)合會(huì)診，制定及更改治療護(hù)理方案。本研究考慮常規(guī)中藥保留灌腸治療，但是由于患者為高位腸梗阻，無(wú)法直達(dá)病灶，因此護(hù)理人員與醫(yī)生協(xié)商，更新灌腸工具，采用輸血器連接一次性胃管，上邊連接灌腸袋，增加灌腸插入深度到80cm。同時(shí)在接近腸梗阻部位輔助配合腹部按摩，按摩方法以臍為中心，按照順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行緩慢按摩。經(jīng)該治療及護(hù)理后，患者的生命體征基本穩(wěn)定。腸梗阻相關(guān)腹痛、腹脹癥狀得到有效緩解，治療后2d腹部可聞腸鳴，第4d患者基本正常排便、排氣功能。

2 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病屬于臨床小兒時(shí)期常見(jiàn)疾病，也發(fā)生于成年時(shí)期的惡性血液疾病，是由于患者未分化或分化較差的淋巴細(xì)胞在各種造血組織中（主要集中于骨髓、脾臟、淋巴結(jié)）出現(xiàn)無(wú)限增殖。該疾病的基本病理變化為白血病細(xì)胞出現(xiàn)增生及浸潤(rùn)，對(duì)肝臟、腦等多個(gè)組織產(chǎn)生明顯浸潤(rùn)及破壞；此外在化療治療過(guò)程中，患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減緩，增加急腹癥風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。腸梗阻的發(fā)生的原因一般分為機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性，其中機(jī)械性腸梗阻為腸腔阻塞、腸管受壓、腸壁病變，動(dòng)力性腸梗阻是由于毒素、神經(jīng)反射等刺激引起的腸壁肌肉功能紊亂，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)消失或出現(xiàn)腸管痙攣，而腸內(nèi)容物無(wú)法順利通過(guò)腸道；血運(yùn)性腸梗阻是由于發(fā)生腸管血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸胃失去正常蠕動(dòng)能力，而腸內(nèi)容物也出現(xiàn)停止運(yùn)行[6-8]。高位腸梗阻局部病理生理癥狀主要表現(xiàn)為腸管蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，并伴隨著水電解質(zhì)、酸堿失衡（頻繁嘔吐、無(wú)法進(jìn)食、酸性胃液丟失）等全身癥狀。

臨床處理包括基礎(chǔ)治療及解除梗阻，其中基礎(chǔ)治療包括禁食、胃腸減壓，改善水電解質(zhì)、酸堿失衡，預(yù)防感染風(fēng)險(xiǎn)，而解除梗阻治療一般分為非手術(shù)及手術(shù)治療，由于急性淋巴細(xì)胞白血病化療存在一定副作用，而中醫(yī)治療具有較好療效、經(jīng)濟(jì)效益，因此本研究臨床選擇中醫(yī)保守治療。中藥保留灌腸治療可以加強(qiáng)通里攻下的作用，根據(jù)患者證候情況，本研究首先選用大承氣湯+軟皂水交替灌腸，從肛管緩慢注入作保留灌腸，起到活血清熱、通里攻下的功效，但是治療效果不夠理想。一般保留灌腸插入深度為15cm，經(jīng)肛門(mén)灌入，藥液經(jīng)腸黏膜吸收，但是對(duì)于高位腸梗阻患者來(lái)說(shuō)一般性工具無(wú)法直達(dá)病灶，因此對(duì)中藥保留灌腸工具進(jìn)行改進(jìn)，增加灌腸插入深度到80cm，有利于緊密銜接整個(gè)治療系統(tǒng)，延長(zhǎng)藥液停留時(shí)間，避免藥液外溢，降低衣被污染及藥液浪費(fèi)，起到直達(dá)病灶有效治療的目的。但是在灌腸插入過(guò)程中需要注意評(píng)估患者是否滿足增加深度要求，操作過(guò)程中需要注意保護(hù)患者隱私，并注意保暖，藥液溫度維持在39℃～41℃最佳，可以避免低溫加強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)，加劇腹痛癥狀，高溫引起腸黏膜燙傷及強(qiáng)烈便意，進(jìn)而縮短藥液在腸道內(nèi)的停留時(shí)間。灌腸過(guò)程中需要協(xié)助患者取舒適體位，插入過(guò)程中由于深度增加，患者產(chǎn)生異物感更強(qiáng)烈，需要注意操作輕柔，并向患者進(jìn)行健康宣講，詢問(wèn)患者感受，叮囑患者深呼吸，減少患者不適感；灌腸后需要觀察患者肛周皮膚狀態(tài)，可將進(jìn)行局部涂抹藥物，保護(hù)肛周皮膚完整性。胃腸減壓可以有效解除或緩解腸梗阻引起的相關(guān)癥狀，降低胃腸脹氣情況，護(hù)理人員需要觀察胃腸減壓吸出物，并對(duì)其進(jìn)行判斷及記錄，以便醫(yī)師更好掌握患者病情變化。

此外針對(duì)患者疼痛癥狀，其發(fā)生原因與腸壁缺血及腸內(nèi)容物無(wú)法正常通過(guò)、患者自身心理因素存在密切聯(lián)系，因此在治療過(guò)程中除了輔助治療，確保治療順利進(jìn)行，還需要對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并加強(qiáng)管理，如加強(qiáng)健康知識(shí)宣講，降低患者對(duì)于疾病預(yù)后的擔(dān)心。并協(xié)助患者取舒適體位，并對(duì)其疼痛部位進(jìn)行按摩，指導(dǎo)患者有節(jié)律深呼吸，降低疼痛反應(yīng)。對(duì)患者皮膚完整性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、潛在并發(fā)癥進(jìn)行管理及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由于患者需要禁食水，進(jìn)行胃腸減壓，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)概率極高，而長(zhǎng)期臥床及不禁食將會(huì)增加皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)。并保持患者床單位置清潔及舒適度，定期協(xié)助患者翻身，按摩受壓的局部皮膚，并指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體與腸道功能的快速恢復(fù)?；颊唛L(zhǎng)期處于被動(dòng)體位，運(yùn)動(dòng)減少，將會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減緩，增加腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)，因此根據(jù)患者個(gè)體情況制定科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)、健康宣講、護(hù)理評(píng)估方案，有效改善腸胃蠕動(dòng)，解除腸梗阻癥狀。

綜上所述，針對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病合并高位腸梗阻患者護(hù)理中關(guān)鍵點(diǎn)在于加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)、潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理，輔助治療護(hù)理過(guò)程中需要重視護(hù)理評(píng)估及護(hù)理操作，針對(duì)高位腸梗阻患者常規(guī)中藥保留灌腸難以直達(dá)病灶，可以對(duì)更新灌腸工具，加深灌腸深度，并給予患者腹部按摩護(hù)理，可以提高治療有效率，緩解患者疼痛及不適癥狀。

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