張紅偉，王衛(wèi)衛(wèi)，李曉芳，樊 騰，張永強(qiáng)，張江峰，陳勝陽，楊明月，岳修勤

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 衛(wèi)輝 453100)

兒童阻塞性呼吸暫停綜合征簡(jiǎn)稱兒童鼾癥，是兒童最常見的睡眠呼吸系統(tǒng)疾病之一，多表現(xiàn)為夜間盜汗、打鼾、鼻塞、張口呼吸等。扁桃體及腺樣體肥大是導(dǎo)致兒童鼾癥的主要原因，可導(dǎo)致上呼吸道阻塞，氣流通過不順暢，引起呼吸暫停。呼吸暫停影響肺的通氣功能，使機(jī)體含氧量下降，導(dǎo)致機(jī)體氧供應(yīng)不足。由于兒童的機(jī)體發(fā)育尚未成熟，機(jī)體對(duì)缺氧耐受能力差，呼吸暫停會(huì)嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。一般來說，經(jīng)過規(guī)范的評(píng)估，如果1個(gè)月服藥保守治療效果不佳，建議符合手術(shù)適應(yīng)證的條件下盡早手術(shù)治療。兒童鼾癥的主要手術(shù)措施是通過手術(shù)切除患兒肥大的腺樣體、扁桃體使狹窄的呼吸道恢復(fù)通暢[1-2]。由于兒童患者多不能很好配合手術(shù)，所以對(duì)大多數(shù)患兒采用全身麻醉。七氟烷是全身麻醉最常用的吸入麻醉藥物，但吸入麻醉藥物易引起蘇醒期的躁動(dòng)，進(jìn)而引起心率增快、血壓升高、術(shù)后出血等，不利于患兒術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用[3-4]。右美托咪啶是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)的作用，是臨床麻醉中常見的輔助藥物[5]。研究表明，右美托咪定應(yīng)用于成人麻醉，能夠減輕患者術(shù)后的疼痛，降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率等[6]。右美托咪定在成人麻醉中已廣泛應(yīng)用，但在兒童麻醉中應(yīng)用較少。因此，本研究通過觀察術(shù)前右美托咪定滴鼻對(duì)咽喉部手術(shù)鼾癥兒童術(shù)后躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討右美托咪定在兒童鼾癥手術(shù)麻醉中的用法和劑量，以期為兒童咽喉部手術(shù)麻醉提供新的藥物選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年1月至9月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行咽喉部手術(shù)的62例鼾癥患兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有夜眠打鼾、呼吸暫停、睡眠不穩(wěn)頻繁體動(dòng)、喘息、多汗、遺尿、日間嗜睡及注意力不集中等癥狀[7]；(2)多導(dǎo)睡眠檢測(cè)(polysomnography，PSG)可配合且順利完成，睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)間持續(xù)7 h以上；(3)PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果特點(diǎn)、鼻咽部側(cè)位X線片及CT檢查符合兒童鼾癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(4)經(jīng)1個(gè)月規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素噴鼻及口服白三烯受體拮抗劑后打鼾、呼吸暫停等癥狀不改善[9]；(5)所有患兒均符合咽喉部手術(shù)指征[10]；(6)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)禁忌證或家屬拒絕簽字；(2)對(duì)本研究所用相關(guān)藥物過敏；(3)有先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；(4)不能配合評(píng)估；(5)急性上呼吸道感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將62例患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組31例。觀察組：男16例，女15例；年齡3～7(5.0±1.2)歲，體質(zhì)量11～28(18.3±3.1)kg，體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9(14.9±1.8)kg·m-2。對(duì)照組：男18例,女13例；年齡3～6(4.7±1.1)歲，體質(zhì)量11～25(17.9±2.9)kg，體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9(15.3±1.1)kg·m-2。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)研究審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法2組患兒術(shù)前進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食6 h，禁飲2 h，在麻醉誘導(dǎo)前30 min由家長(zhǎng)陪同進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)室。觀察組患兒給予8 μg·mL-1右美托咪定(江蘇醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)滴鼻，劑量 1 μg·kg-1；對(duì)照組患兒給予等量生理鹽水滴鼻。2組患兒均于30 min后送入手術(shù)間，常規(guī)行生命體征監(jiān)測(cè)及吸氧。采用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)面罩吸入誘導(dǎo)，待患兒睫毛反射消失后建立靜脈通道，再給予阿托品(遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021257)0.01 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)1～2 μg·kg-1、異丙酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990281)1～2 mg·kg-1、 順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.1 mg·kg-1，待患兒意識(shí)消失、睫毛反射消失后行可視喉鏡氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械控制通氣，維持吸入氧體積分?jǐn)?shù)60%、潮氣量8～10 mL·kg-1、呼吸頻率 15～20次·min-1、呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)中給予持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，根據(jù)心率、血壓、手術(shù)刺激等情況調(diào)整七氟烷吸入濃度。采用小兒標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液方式進(jìn)行補(bǔ)液，手術(shù)結(jié)束后停止七氟烷吸入及瑞芬太尼泵注，蘇醒前帶氣管導(dǎo)管返回麻醉復(fù)蘇室，在麻醉復(fù)蘇室自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：拔管后10 min，采用臉譜法對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分值為0～10分，評(píng)分越高表明患兒術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重；記錄2組患兒術(shù)后拔管時(shí)間和麻醉復(fù)蘇室(posta-nesthesia care unit,PACU)觀察時(shí)間。(2)躁動(dòng)情況:采用小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表(pediatric anesthesia emergence delirium scale,PAED)評(píng)估患兒拔管后10 min的躁動(dòng)情況，分為 5 項(xiàng)，分值 0～4 分，得分相加，分值越高，代表躁動(dòng)程度越高。(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄2組患兒麻醉開始時(shí)(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)。(4)不良反應(yīng)：比較2組患兒術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒延遲、術(shù)后出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及躁動(dòng)情況比較結(jié)果見表1。觀察組患兒疼痛評(píng)分、PAED評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒術(shù)后拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及躁動(dòng)情況比較

2.2 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2值的比較結(jié)果見表2。2組患兒T0時(shí)HR、MAP低于T1、T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒T1時(shí)HR、MAP與T2時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T0、T1、T2時(shí)，觀察組患兒HR、MAP低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2值比較

2.3 2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較在麻醉復(fù)蘇室，對(duì)照組患兒發(fā)生鼻咽出血1例，惡心5例，對(duì)癥處理后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)喉頭水腫、缺氧等其他不良反應(yīng)；觀察組患兒無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

兒童咽喉部手術(shù)是耳鼻咽喉科及頭頸外科常見的手術(shù)之一，這種手術(shù)時(shí)間往往較短，但由于兒童口咽腔特殊的生理結(jié)構(gòu)，給術(shù)者操作的空間小且手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較大，因此患兒易發(fā)生煩躁、哭鬧、疼痛等術(shù)后躁動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)[11-12]。喉部手術(shù)后躁動(dòng)是患者術(shù)后發(fā)生意識(shí)和行為分離的精神狀況，可導(dǎo)致出血、喉頭水腫、缺氧、窒息等不良反應(yīng)，是臨床上需要迫切解決的一個(gè)問題。目前術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的原因尚未完全明確，研究報(bào)道，其發(fā)生與吸入麻醉藥、氣管插管刺激、疼痛刺激、手術(shù)刺激等密切相關(guān)[13]。為降低咽喉部手術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)和疼痛，增加患兒術(shù)后的舒適性，促進(jìn)患兒恢復(fù)，臨床上常用一些鎮(zhèn)靜類藥物和阿片類藥物來控制術(shù)后躁動(dòng)和降低疼痛，但效果不太理想。因此，探索能夠有效控制術(shù)后躁動(dòng)、降低術(shù)后疼痛的藥物對(duì)促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)十分必要。

右美托咪定于1999年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于重癥監(jiān)護(hù)室患者的鎮(zhèn)靜后，人們才逐漸開展其在臨床麻醉中的應(yīng)用研究[14]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)等作用，且對(duì)呼吸功能及循環(huán)功能影響較小[15]。麻醉期間應(yīng)用右美托咪定可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[16]。MASON等[17]和黎平等[18]研究表明，兒童在手術(shù)中使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，蘇醒質(zhì)量較好，蘇醒期發(fā)生舌后墜、呼吸抑制等并發(fā)癥較少。由于右美托咪定產(chǎn)生喚醒作用的機(jī)制與正常睡眠的“可喚醒”機(jī)制類似，患兒在蘇醒期間不僅保持了安靜舒適的睡眠狀態(tài)，且較少出現(xiàn)譫妄、哭鬧、煩躁等不良情況[19]。有研究提示，1 μg·kg-1和 2 μg·kg-1右美托咪定用于兒童滴鼻安全、有效[20-21]。目前，右美托咪定在兒童咽喉部手術(shù)麻醉中的研究報(bào)道較少，由于兒童咽喉部手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，本研究選擇了麻醉誘導(dǎo)前30 min進(jìn)行1 μg·kg-1右美托咪滴鼻，結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分及躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行小劑量右美托咪滴鼻能夠顯著減輕患兒術(shù)后疼痛及術(shù)后躁動(dòng)，對(duì)術(shù)后患兒恢復(fù)有一定促進(jìn)作用。此外，本研究結(jié)果顯示，2組患兒拔管時(shí)間和PACU觀察時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明咽喉部手術(shù)患兒術(shù)前小劑量的右美托咪定滴鼻不增加蘇醒時(shí)間，對(duì)拔管時(shí)間及PACU觀察時(shí)間無明顯影響。

右美托咪定可通過激活交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素能受體和中樞突觸后α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)，降低血壓、減慢HR[22]。有研究顯示，右美托咪定不僅不會(huì)對(duì)心功能產(chǎn)生明顯的不良影響，還可以減低心肌的耗氧量，有利于心臟的舒張[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒在T0、T1、T2時(shí)的HR、MAP低于對(duì)照組，2組患兒SpO2比較無明顯差異；說明麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行小劑量右美托咪滴鼻可使手術(shù)患兒HR和MAP的波動(dòng)幅度減小，使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，未產(chǎn)生呼吸抑制。術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)是影響患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生和康復(fù)的重要因素。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患兒發(fā)生鼻咽出血1例，惡心5例；觀察組患兒無不良反應(yīng)發(fā)生；說明麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行右美托咪滴鼻能夠降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前小劑量右美托咪定滴鼻能降低咽喉部手術(shù)鼾癥兒童術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分和疼痛，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。