楊冬梅

（齊齊哈爾建華醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161005）

胰腺炎是較為常見的消化內(nèi)科疾病，其中重癥急性胰腺炎是較為特殊的一種類型，疾病病情較為險惡，并發(fā)癥也具有多樣性，死亡率較高，對患者的生命安全具有較高的威脅。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以調(diào)整患者腸內(nèi)菌群，為患者提供足夠的熱量和營養(yǎng)成分，以維持機體的正常營養(yǎng)需要，從而促進患者康復[1]?，F(xiàn)階段臨床上主要研究的熱點問題為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的干預時機。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠為重癥急性胰腺炎患者提供充足的營養(yǎng)，增強機體免疫力，相較于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸功能有更好的調(diào)節(jié)作用[2]。因此本研究重點探討了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇齊齊哈爾建華醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的50例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各25例。對照組中男、女患者分別為13、12例；年齡24~67歲，平均（45.50±7.17）歲；病程3.2~57.1 h，平均（30.50±10.10）h；其中合并胰性腦病患者1例，急性腎功能衰竭患者3例。研究組中男、女患者分別為12、13例；年齡25~66歲，平均（45.50±6.83）歲；病程3.1~57.5 h，平均（30.30±10.30）h；其中合并胰性腦病患者2例，急性腎功能衰竭患者2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[3]中的相關(guān)診斷標準者；未伴發(fā)胃腸道疾病者；無腹部手術(shù)史者。排除標準：患者本身存在嚴重免疫性疾?。换颊叽嬖诰裾系K；妊娠或哺乳期婦女。本研究已經(jīng)通過齊齊哈爾建華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均實施綜合性治療，在入組之后患者均需禁食禁水，吸氧，進行呼吸支持與抗感染的基本治療。對患者實施H+質(zhì)子泵抑制劑與注射用生長抑素（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20058250，規(guī)格：3 mg）等，控制胰酶活性；使用外周靜脈或者是中心靜脈方式實施長期營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法：經(jīng)鼻置入空腸營養(yǎng)管，利用X線透視，保證放置準確，滴注500 mL生理鹽水，腸道逐漸適應之后，使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準 字H20010285，規(guī) 格：500 mL/瓶]，20~30 mL/h， 結(jié)合患者實際耐受情況，逐漸調(diào)節(jié)滴注速度，直至100~140 mL/h，在7 d之后觀察患者情況，使用長肽和整蛋白型營養(yǎng)制劑，患者腹部疼痛消失，相關(guān)指標恢復正常后，可以停止腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸過渡到飲食階段。對照組患者實施延遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持（入院后48 h），研究組患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（入院后24 h）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床時間指標。包括血淀粉酶恢復正常時間、尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間。②比較兩組患者腸道屏障功能指標。分別于治療前與治療2周后清晨空腹狀態(tài)下，抽取靜脈血5 mL，一部分血液進行離心（3 000 r/min，10 min）并分離血清，用分光光度法檢測血D- 乳酸水平，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測內(nèi)毒素、二胺氧化酶（DAO）水平。收集兩組患者治療前與治療2周后晨起尿液，經(jīng)過超濾后用高效液相色譜法檢測尿乳果糖/甘露醇值（L/M值）。③比較兩組患者炎性因子水平。血液采集與血清制備方法同②，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α （TNF-α）、白細胞介素 -6 （IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（臨床時間指標、D- 乳酸、內(nèi)毒素、血清DAO、尿L/M值及血清CRP、IL-6、TNF-α水平）以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床時間指標 研究組患者血淀粉酶恢復正常時間、尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床時間指標比較(±s)

組別 例數(shù) 血淀粉酶恢復 正常時間(h)尿淀粉酶恢復正常時間(h) 住院時間(d)對照組 25 8.45±1.84 18.46±2.26 26.87±3.88研究組 25 5.56±0.97 12.87±1.88 15.01±3.07 t值 6.947 9.508 11.958 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 腸道屏障功能指標 治療2周后兩組患者D- 乳酸、內(nèi)毒素、血清DAO、尿L/M值與治療前比均降低，且研究組降低幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者腸道屏障功能指標比較(±s)

表2 兩組患者腸道屏障功能指標比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。DAO：二胺氧化酶；L/M值：乳果糖/甘露醇值。

組別 例數(shù)D- 乳酸(mg/L) DAO(U/L) 內(nèi)毒素(EU/L) 尿L/M值治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對照組 25 288.32±48.19130.35±38.68*17.14±1.13 9.41±0.74*81.91±34.38 30.34±10.11* 4.74±1.58 1.62±0.42*研究組 25 287.41±47.79 57.75±20.34*17.43±1.37 4.09±0.32*80.61±33.2317.60±5.86* 4.65±1.55 0.24±0.11*t值 0.067 8.306 0.816 32.993 1.182 5.451 0.023 15.893 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 炎性因子 治療2周后兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平與治療前比均降低，且研究組降低幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。CRP：C- 反應蛋白；IL-6：白細胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對照組 25 109.14±6.50 38.63±3.21* 38.63±0.23 11.23±0.01* 48.20±0.20 15.68±0.30*研究組 25 109.88±7.81 12.10±1.15* 38.55±0.41 10.50±0.20* 48.19±0.20 12.57±0.41*t值 0.364 38.903 0.851 18.227 0.177 30.608 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

重癥急性胰腺炎易造成患者出現(xiàn)消化道出血，疾病發(fā)作過程中，患者的胃及十二指腸等均會出現(xiàn)潰瘍或糜爛，部分患者甚至會出現(xiàn)心律失常、全身炎癥等現(xiàn)象。在臨床治療中，由于需禁止患者攝入食物與水分，導致其極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，對治療與預后效果造成負面影響。腸內(nèi)營養(yǎng)干預是重癥急性胰腺炎患者的有效治療方式，其是指經(jīng)過胃腸道途徑供給患者機體代謝所需求的營養(yǎng)物質(zhì)的支持方式，應用效果顯著，但目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)干預的最佳時機報道不一[4]。

傳統(tǒng)觀點認為，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持過早，易對患者胰腺造成負擔，促使病情惡化，應當延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的給予，但延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，將導致重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡均與血源性感染相關(guān)，給胰腺造成較重的負擔，不利于患者病情恢復。有研究報道，入院后24 h給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于加快病情恢復。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低腸源性高代謝反應，使能量消耗降低；同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可及時維持腸黏膜屏障功能，改善腸道通透性，有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進康復[5]；另外，相關(guān)研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)相較于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，更符合患者生理，可提供全面的營養(yǎng)物，有助于促進腸道運動、分泌等，釋放胃腸激素，增加腸道與門脈血流，并支持腸道免疫系統(tǒng)，引發(fā)感染的風險大大降低，并發(fā)癥明顯減少[6]。本研究中，治療后，研究組患者血淀粉酶恢復正常時間、尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間均短于對照組；治療2周后研究組患者D- 乳酸、內(nèi)毒素、血清DAO、尿 L/M值降低幅度均大于對照組，提示在重癥急性胰腺炎患者治療中實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以改善患者臨床癥狀，縮短臨床時間指標，有效改善患者腸道屏障功能，促進康復。

CRP一般用來判斷炎癥程度高低和感染程度，其水平與重癥急性胰腺炎病情嚴重程度呈正相關(guān)；IL-6在急性炎癥反應中處于中心地位，其水平異常升高，可加重炎癥反應，促使病情惡化；TNF-α是一種多向性的促炎性細胞因子，其水平在重癥急性胰腺炎發(fā)生時異常升高。早期腸內(nèi)營養(yǎng)通過調(diào)節(jié)患者的血清總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）分泌，糾正其低蛋白血癥，從而促使血清炎性因子水平逐步下降，減輕炎癥反應，緩釋腸黏膜損傷，改善患者預后[7]。早期腸道的蠕動能夠更好地促進胃腸功能的恢復，可能與腸內(nèi)營養(yǎng)解除胰腺炎患者應激狀態(tài)有關(guān)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)相較于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更能夠促進機體炎性因子的清除，減輕患者腸道炎癥反應，避免胃腸黏膜受到更深層次的損傷[8]。本研究中，治療2周后，研究組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平降低幅度均大于對照組，提示在重癥急性胰腺炎患者治療中實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可減少炎癥反應，改善預后。

綜上，在重癥急性胰腺炎患者治療中實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以縮短患者臨床時間指標，同時避免胃腸黏膜受到進一步的損傷，有效改善患者腸道屏障功能，同時減少炎癥反應，促進康復，在臨床中具有較高的推廣價值。