吳怡蓓 張志芳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科（上海 200135）

心導(dǎo)管術(shù)是臨床用以診斷或治療心血管疾病的一項重要手段。在兒童病例中，心導(dǎo)管術(shù)更以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于先天性心臟病的介入診療。目前我國每年完成兒童心導(dǎo)管術(shù)逾2 萬例[1]，但隨著手術(shù)量的不斷增多，心導(dǎo)管術(shù)后并發(fā)癥受到廣泛關(guān)注，其中最常見的包括血管穿刺相關(guān)血腫、股動靜脈瘺、假性動脈瘤、血栓等[2]。兒童受限于血管條件、術(shù)后制動、臨床依從性等多種因素，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。一旦發(fā)生，將增加患兒痛苦，延長住院時間，產(chǎn)生額外醫(yī)療費用，乃至影響臨床療效。本研究回顧分析心導(dǎo)管術(shù)后患兒血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及可能影響因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以2019 年1－12 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科接受心導(dǎo)管術(shù)的患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～18歲；②接受心導(dǎo)管檢查術(shù)；③術(shù)后返回心內(nèi)科病房接受包括穿刺傷口觀察、護理等治療，住院時間不少于2天。排除標(biāo)準(zhǔn)包括接受心導(dǎo)管術(shù)后未返回心內(nèi)科病房接受后續(xù)治療的患兒。

患兒根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥，分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集所有患兒臨床資料以及術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥登記表。臨床資料包括患兒年齡、身高、體質(zhì)量等一般情況。穿刺處皮膚并發(fā)癥登記表內(nèi)容包括患兒所接受的手術(shù)方式，手術(shù)時長，所用導(dǎo)管鞘型號，術(shù)前凝血功能，術(shù)后返回病房時穿刺處皮膚情況，術(shù)后2、6、24、48 h穿刺處皮膚情況；記錄患兒是否存在血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血栓等情況。

1.2.2 血腫定義 為穿刺處皮膚皮下存在出血性硬塊，面積＞2 cm×2 cm[5-6]。

1.2.3 血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤干預(yù)措施 對同時出現(xiàn)多種并發(fā)癥的病例，只記錄其臨床嚴(yán)重程度較重的并發(fā)癥。對出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒進行對應(yīng)的干預(yù)措施，如安撫患兒、轉(zhuǎn)移注意力、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，出血者給予加壓止血或彈力繃帶加壓包扎。

1.2.4 大導(dǎo)管鞘 根據(jù)既往手術(shù)經(jīng)驗及臨床操作經(jīng)驗，結(jié)合兒童心血管專科特點，對體質(zhì)量≤10 kg患兒使用6查理爾（French，F(xiàn)r）以上管鞘；體質(zhì)量10～20 kg使用7 Fr以上管鞘；體質(zhì)量20～30 kg使用8 Fr以上管鞘；體質(zhì)量≥40 kg使用10 Fr及以上管鞘，即界定為使用大導(dǎo)管鞘。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入1 488例患兒，男性697例、女性791例，中位年齡37.0（25.0～76.0）月，身高100.0（86.0～120.0）cm，體質(zhì)量17.2（12.5～25.7）kg，手術(shù)時間40.0（30.0～60.0）min。

其中74例（5.0%）患兒在術(shù)后出現(xiàn)血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥，男39例、女35例，中位年齡60.0（25.0～108.0）月。其中術(shù)后血腫64例，占所有并發(fā)癥86.5%；股動靜脈瘺5例；假性動脈瘤3例；靜脈血栓2例（圖1）。

圖1 1 例7 歲女性患兒下肢血管超聲檢查結(jié)果

2.2 血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生的因素分析

與無并發(fā)癥組相比，并發(fā)癥組的年齡和體質(zhì)量較大、身長（高）較高、穿刺血管為動脈、術(shù)前抗凝、使用大導(dǎo)管鞘、先天性心臟病術(shù)后的比例較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥影響因素分析

3 討論

在行心導(dǎo)管術(shù)的患兒中，由于兒童血管條件差、診療依從度不高等情況，血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥較成人病例更為常見。本研究所納入的1 488例患兒中，血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥為74 例，發(fā)生率為5.0%，相較于成人的2.3%左右高[7]。如能對高危兒童進行早期識別，并給予針對性干預(yù)措施可能降低并發(fā)癥發(fā)生，減少并發(fā)癥帶來的危害。

針對兒童血管穿刺，歐美等國均相當(dāng)重視術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的疼痛管理。充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不但有利于提高穿刺的成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且對術(shù)后患兒克服對疼痛的恐懼以及手術(shù)本身帶來的應(yīng)激均有很大益處[8-11]。本研究中患兒中位年齡為37.0（25.0～76.0）月，認(rèn)知能力和自控力明顯弱于成人，患兒術(shù)后哭吵煩躁，甚至強烈抵抗，易造成按壓處移位。對此，在安撫、疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予如水合氯醛、右美托咪定等鎮(zhèn)靜類藥物，可幫助患兒平穩(wěn)度過術(shù)后傷口按壓期。但國內(nèi)對于兒童心導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用尚無明確指南或規(guī)范。本研究顯示，并發(fā)癥組患兒年齡及體質(zhì)量高于無并發(fā)癥組。在臨床實踐中，大年齡兒童對于疼痛敏感性更高、對壓迫止血的依從性差，甚至存在劇烈抵抗，這些都有可能導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生率高于小年齡組患兒。對于此類患兒，是否可在術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛類藥物，以助其改善疼痛感、提高醫(yī)療舒適度，更好的配合術(shù)后壓迫止血治療值得進一步研究。

本研究顯示患兒術(shù)前服用抗凝藥物是發(fā)生血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的影響因素。因本研究對象均為心血管疾病患兒，部分患兒因原發(fā)病需要長期口服如華法林、阿司匹林等抗凝藥物。對于此類患兒，有研究建議術(shù)前3 天以低分子肝素替代原有抗凝藥物，術(shù)后當(dāng)天壓迫止血后恢復(fù)原抗凝藥物可降低術(shù)后穿刺傷口出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。此外，密切監(jiān)測患兒的出、凝血指標(biāo)，增加術(shù)后護理評估頻次，延長監(jiān)測時間，觀察患兒穿刺處下肢皮溫、膚色、動脈搏動情況及肢體腫脹情況，同樣可早期發(fā)現(xiàn)因抗凝藥物更換可能引發(fā)的血栓等并發(fā)癥。

其次，本研究絕大部分為先天性心臟病患兒。有研究指出先天性心臟病患兒尤其是青紫型患兒由于機體長期缺血缺氧，血管內(nèi)皮細胞剪切力明顯增強，血管遭受損傷后修復(fù)時間較正常兒童顯著延長[13]。此外，先天性心臟病術(shù)后患兒在行心導(dǎo)管術(shù)前因既往手術(shù)或治療可能存在股動靜脈多次穿刺甚至置管，已存在血管結(jié)構(gòu)損傷，故此類患兒穿刺困難程度較其他患兒明顯增加，往往術(shù)中曾有多次穿刺不成功或多次、多部位穿刺等情況，更容易出現(xiàn)血管穿刺并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外均推薦對于此類患兒可通過血管超聲輔助穿刺，以提高成功率，同樣可有效降低術(shù)后穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究中對于此類患兒術(shù)后壓迫止血過程中，適當(dāng)延長壓迫時間、提高壓迫力度、提高護理監(jiān)測頻率同樣可降低血腫、假性動脈瘤等的發(fā)生或改善如動靜脈瘺等并發(fā)癥對患兒的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管術(shù)中使用較大的血管鞘進行動脈穿刺置管操作，可增加患兒穿刺相關(guān)血管并發(fā)癥的發(fā)生率。目前臨床使用6 Fr導(dǎo)管鞘的直徑為2.5 mm，3歲兒童動脈血管直徑為4 mm。相關(guān)研究提出導(dǎo)管鞘直徑>動脈直徑的50%或動脈導(dǎo)管與血管直徑之差<1.9 mm時較易出現(xiàn)血管相關(guān)并發(fā)癥[10]。因此，在不影響手術(shù)操作的前提下，盡可能使用較小的血管鞘有助于降低血管相關(guān)并發(fā)癥。

最后，對于穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防控，應(yīng)采取更積極主動的預(yù)防措施。術(shù)前的宣教、按壓指導(dǎo)、訓(xùn)練，術(shù)后的針對性護理措施、及早進行干預(yù)可能更有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率或降低并發(fā)癥帶來的損害。

本文僅針對在本院接受心導(dǎo)管檢查患兒血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素進行分析，今后需進一步分析不同并發(fā)癥處理對策或預(yù)防措施，并對其預(yù)后進行跟蹤隨訪，為降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善此類患兒綜合預(yù)后提供經(jīng)驗。