胡云凱 唐徐杰 湯紫薇 王剛毅 孫 濤 茹清靜△

1.浙江省長興縣中醫(yī)院(浙江 湖州，313100) 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的感染性疾病，是影響全球公眾衛(wèi)生健康的重要危險因素之一，全球約有2.57億慢性HBV感染者[1]，我國慢性HBV感染者約7 000萬例，其中CHB患者約2 000萬～3 000萬例[2]。一項前瞻性研究表明CHB發(fā)展為肝硬化的年發(fā)生率為2%～10%[3]。目前國際上尚無針對單一靶標的藥物被批準運用于肝纖維化臨床治療[4]?！秱s病論》被譽為“活人之書”“方書之組”，其部分所載方劑在肝纖維化防治領(lǐng)域療效突出。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價理氣活血類經(jīng)方聯(lián)合核苷(酸)類藥物治療CHB肝纖維化的療效，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型 (1)理氣活血類經(jīng)方聯(lián)合核苷(酸)類藥物治療CHB肝纖維化患者的RCT；(2)CHB肝纖維化患者臨床診斷須經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)、病理學(xué)檢查等證實；(3)研究結(jié)果以論文形式發(fā)表，能獲取原文，提供原始數(shù)據(jù)的隊列研究。

1.1.2 研究對象 CHB肝纖維化患者，其診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[5]及《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[6]的診斷標準。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組患者接受理氣活血類經(jīng)方聯(lián)合核苷(酸)類藥物(恩替卡韋、替諾福韋、阿德福韋、拉米夫定、替比夫定)治療。對照組患者接受核苷(酸)類藥物(恩替卡韋、替諾福韋、阿德福韋、拉米夫定、替比夫定)治療。

1.1.4 觀察指標 主要指標：肝纖維化的血清學(xué)標志物，即透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型前膠原(Ⅳ-C)；次要指標：肝功能生化指標，即血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)；不良反應(yīng)事件。

1.2 文獻剔除標準 (1)文獻類型為綜述、動物實驗，會議論文、個案報道等；(2)研究對象診斷為其他病毒性肝炎疾病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病、遺傳代謝性肝病、CHB合并或重疊其他嗜肝病毒感染，或肝硬化患者；(3)存在抄襲、數(shù)據(jù)雷同、反復(fù)發(fā)表、或者無法獲取原文數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻檢索 檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中有關(guān)《傷寒雜病論》中經(jīng)方聯(lián)合核苷(酸)類藥物治療CHB肝纖維化患者的臨床研究，檢索時間自數(shù)據(jù)庫建立至2020年5月。中文文獻檢索策略為[“傷寒雜病論”O(jiān)R“經(jīng)方”O(jiān)R“桂枝茯苓丸”O(jiān)R“大黃蟄蟲丸”O(jiān)R“鱉甲煎丸”O(jiān)R“小柴胡湯”]AND[“肝纖維化”O(jiān)R“早期肝硬化”O(jiān)R“代償期肝硬化”]，英文文獻檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合，采用[“Treatise on Cold Damage and Miscellaneous Diseases”O(jiān)R“classical prescription”O(jiān)R“GuizhiFuling Wan”O(jiān)R“DahuangZhechong Pill”O(jiān)R“Biejiajian Pill”O(jiān)R“Xiaochaihutang”]AND[“chronic hepatic B liver fibrosis”O(jiān)R“cirrhosis”O(jiān)R“cirrhosis”]。

1.4 資料提取與質(zhì)量評價 由兩位評價員獨立按照納入及排除標準篩選文獻，如遇分歧，采取討論解決或第三方協(xié)助裁定，提取資料包括第一作者及發(fā)表年份、患者例數(shù)、年齡、性別、具體干預(yù)措施、結(jié)局指標等。各項研究采用改良Jadad評價量表[7]評價真實性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進行分析。二分類變量采用比值比(OR)及其95%CI表示；連續(xù)性變量若測量單位一致時采用均數(shù)差(MD),測量單位不一致時采用標準化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。當各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)時，分析其可能的原因，考慮采用亞組分析、敏感性分析、或隨機效應(yīng)模型進行分析；反之則采用固定效應(yīng)模型。采用倒漏斗圖說明文章發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果與納入文章基本信息 初步檢索出相關(guān)文獻1 494篇，根據(jù)納入與排除標準進行剔除，最終納入11篇文獻[8-18]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 結(jié)果見表1。

表1 納入研究基本情況

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險評價 見圖2。

圖2 納入研究風(fēng)險評價

2.4 療效評價

2.4.1 血清HA水平 共有10項研究[8-16,18]報道了血清HA水平在治療前后的變化。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.001,I2=94.8%)，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。結(jié)果顯示治療組患者血清HA水平明顯低于對照組[SMD=-1.23,95%CI:-1.55～-0.91，P<0.001]；因其異質(zhì)性較大，故進一步亞組分析結(jié)果顯示：療程在24周時同質(zhì)性最好(P=0.87,I2=0)，提示理氣活血類經(jīng)方聯(lián)合核苷(酸)類藥物可有效降低CHB肝纖維化患者血清HA水平(圖3)。

圖3 兩組患者HA水平比較的森林圖及亞組分析

附表1 納入研究基本情況

2.4.2 血清LN水平 共有9項研究[9,11-18]報道了血清LN水平在治療前后的變化。各研究間同質(zhì)性較好(P=0.17,I2=31%)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。結(jié)果顯示治療組患者血清LN水平明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.88,95%CI:-1.02～-0.74，P<0.001](圖4)。

圖4 兩組患者LN水平比較森林圖

2.4.3 血清PC-Ⅲ水平 共有9項研究[8-11,13-16,18]報道了血清PC-Ⅲ水平在治療前后的變化。各研究間同質(zhì)性較好(P=0.24,I2=23%)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。結(jié)果顯示治療組患者血清PC-Ⅲ水平明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.14,95%CI:-1.28～-0.99，P<0.001](圖5)。

圖5 兩組患者PC-Ⅲ水平比較的森林圖

2.4.4 血清Ⅳ-C水平 共有9項研究[8-11,13-16,18]報道了血清Ⅳ-C水平在治療前后的變化。各研究間同質(zhì)性較好(P=0.83,I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。結(jié)果顯示：治療組患者血清Ⅳ-C水平明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.71,95%CI:-0.85～-0.57，P<0.001](圖6)。

圖6 兩組患者Ⅳ-C水平比較的森林圖

2.4.5 血清ALT水平 共有7項研究[9-11,13,15,17-18]報道了血清ALT水平在治療前后的變化。Meta分析具體結(jié)果見圖7。

圖7 兩組患者ALT水平比較森林圖

2.4.7 不良反應(yīng)事件 在所有納入研究中，有3項研究[10,15,18]明確提出未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，其余未見不良反應(yīng)報道。

2.5 文章發(fā)表偏倚評價 理氣活血類經(jīng)方聯(lián)合核苷(酸)類藥物在改善CHB患者各項指標的Meta分析漏斗圖呈對稱分布，提示無明顯發(fā)表偏倚存在。

3 討論

CHB肝纖維化多屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”“癥瘕”“痞證”等范疇，其基本病機可歸納為邪毒久稽，肝絡(luò)受損，氣滯血瘀，正虛邪盛[6]。進一步研究發(fā)現(xiàn)“正虛”多表現(xiàn)在肝實質(zhì)細胞功能減退、數(shù)量減少以及肝竇壁損傷[19]；“邪盛”主要表現(xiàn)在肝臟細胞外基質(zhì)(ECM)過度沉積、肝竇毛細血管化等病理改變。CHB肝纖維化證型常分為瘀血阻絡(luò)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、肝膽濕熱證等，研究發(fā)現(xiàn)CHB患者肝血清纖維化指標升高程度以瘀血阻絡(luò)證最高，肝郁脾虛證最低[20]。因此，中醫(yī)治療肝纖維化不離理氣活血法。

大量基礎(chǔ)研究及臨床實踐證明理氣活血類經(jīng)方可多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)發(fā)揮抗肝纖維化作用。桂枝茯苓丸最初多應(yīng)用于婦人宿有癥塊，瘀阻胞宮，漏下不止等，后逐漸應(yīng)用于慢性肝病治療中，方中桂枝辛甘，溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)；桃仁祛瘀生新；茯苓益氣養(yǎng)心，能利腰臍間血；丹皮、赤芍涼血和營，化瘀消癥，全方配伍精當，能調(diào)和氣血，緩消癥塊。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸可通過抑制ECM合成相關(guān)基因表達，如α-SMA、TGF-β1、CTGF、C-Ⅰ、C-Ⅱ等在肝臟中的表達減少ECM的累積，阻斷其累積，從而逆轉(zhuǎn)肝纖維化[21]。大黃蟄蟲丸由大黃、水蛭、虻蟲、蟄蟲、桃仁、芍藥、地黃等12味中藥組成，從其組方來看，全方有活血化瘀、軟堅散脾、補腎益氣之功，且峻劑丸服，意在緩攻，有攻補兼得之妙；大黃蟄蟲丸可能通過調(diào)節(jié)炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ分泌，從而抑制肝星狀細胞活化發(fā)揮抗肝纖維化作用[22]。鱉甲煎丸全方共有23味藥物組成，藥味雖多，卻立方嚴謹，集行氣、祛瘀、化痰、滋陰、瀉下于一體，近年來在治療肝纖維化方面取得較大進展。鱉甲煎丸可提高基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-1)的活性，降低TIMP-1表達，促進ECM降解從而起到抗肝纖維化作用[23]。小柴胡湯作為中醫(yī)“和法”的代表方劑，具有和解表里、調(diào)和陰陽之功，小柴胡湯可抑制α-SMA表達及Ⅰ型膠原產(chǎn)生，活化IFN-γ，降低自由基活性，通過抗氧化反應(yīng)提高機體防御能力，發(fā)揮對肝細胞的保護作用[24]。

本研究共納入11項《傷寒雜病論》中理氣活血類經(jīng)方聯(lián)合核苷(酸)類藥物治療CHB肝纖維化患者的臨床試驗。Meta結(jié)果分析表明，與對照組相比，治療組患者HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平及ALT水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果說明理氣活血類經(jīng)方聯(lián)合核苷(酸)類藥物可有效抑制CHB患者肝纖維化進展，改善部分肝功能生化指標，同時安全性較好。

本次研究的局限性：①納入研究樣本量較小，且為單中心研究，具有潛在的選擇性偏倚。②納入文獻質(zhì)量不高，大多未報道分配序列的隱藏、以及是否采用盲法等。③肝組織活檢是診斷肝纖維化的“金標準”，但是由于操作的有創(chuàng)性，在臨床上可行性較低，因此多使用肝纖維化血清學(xué)指標作為替代指標，而肝纖維化病程長，病情輕重差異大，各實驗室基線存在一定差異，這可能是導(dǎo)致各研究間差異的關(guān)鍵性因素。④本次研究尚未對患者的終點結(jié)局如癌變率、生存時間、生活質(zhì)量等進行分析。