辛穎　信娜

《試點(diǎn)方案》能否引發(fā)真正觸及醫(yī)生利益的薪酬制度改革，有待時(shí)間檢驗(yàn)。圖/IC

2021年8月31日晚，國(guó)家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（下稱《試點(diǎn)方案》），拉開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的序幕。

公眾的第一反應(yīng)就是，看病會(huì)更貴嗎？

“這次改革不會(huì)立刻出現(xiàn)大幅漲價(jià)，或者普遍漲價(jià)，更不會(huì)把降藥價(jià)的錢都漲回來(lái)?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》說(shuō)。

國(guó)家醫(yī)保此舉意在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以體現(xiàn)醫(yī)生的不同技術(shù)的勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的含金量。

此前，很多醫(yī)生感到自己的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有被充分體現(xiàn)?！耙淮伍T診費(fèi)用50元，做一小時(shí)的腫物切除手術(shù)，手術(shù)費(fèi)只有500元，幾個(gè)人一分也不過(guò)幾十元?！边@位在三甲醫(yī)院供職的骨科醫(yī)生的抱怨在業(yè)內(nèi)很普遍。

新方案將提升復(fù)雜手術(shù)等難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，也有原本定價(jià)過(guò)高的服務(wù)價(jià)格會(huì)下調(diào)，總之，“在調(diào)控總量調(diào)控范圍內(nèi)，部分手術(shù)價(jià)格可能會(huì)溫和上調(diào)?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)研究室主任蔣昌松對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》分析。

究竟哪些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要調(diào)整？

此次調(diào)價(jià)，有些服務(wù)可能提價(jià)，有的則要降價(jià)。

《試點(diǎn)方案》認(rèn)為，一些科室的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格此前就被“低估了”，如兒科、護(hù)理等價(jià)格偏低，將是此次政策激勵(lì)的領(lǐng)域。

可能需要擠出水分的，如大型影像檢測(cè)、檢驗(yàn)等，這類因設(shè)備折舊占比高的檢查治療項(xiàng)目。

一些復(fù)雜項(xiàng)目也有可能降價(jià)。以常見(jiàn)的普通闌尾切除術(shù)為例，其操作難度并不大，標(biāo)準(zhǔn)較統(tǒng)一，漲價(jià)的空間也不大，可能還會(huì)被壓縮。

此前闌尾炎手術(shù)的定價(jià)按醫(yī)院級(jí)別劃定。宿遷市衛(wèi)健委周東浩曾撰文介紹，2018年江蘇省北部某地區(qū)，公立醫(yī)院闌尾炎收費(fèi)，二級(jí)醫(yī)院藥品費(fèi)用1831.56元，手術(shù)費(fèi)887元。三級(jí)醫(yī)院，藥品費(fèi)用2267.86元，手術(shù)費(fèi)用1519元。

“原來(lái)，三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)費(fèi)比二級(jí)醫(yī)院高，基本是按醫(yī)院成本來(lái)定價(jià)，三級(jí)醫(yī)院的人力、物力成本更高，定價(jià)自然就高。但切闌尾這樣的手術(shù)，沒(méi)有必要大家都到三級(jí)醫(yī)院去，二級(jí)醫(yī)院都可以做。所以，未來(lái)在定價(jià)的時(shí)候，就可以參照二級(jí)醫(yī)院的水平來(lái)定價(jià)。”上述業(yè)內(nèi)人士分析。

其實(shí)，各地一直試圖通過(guò)提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院的收入。然而，“過(guò)去，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整過(guò)于粗糙，有些省可能主要靠問(wèn)診、檢查來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院收入，所以門診的費(fèi)用抬的特別高，住院治療的價(jià)值反而沒(méi)體現(xiàn)。”一位醫(yī)保系統(tǒng)人士分析。

過(guò)去定價(jià)是完全圍繞成本， 比如拍 X光片，收取拍片費(fèi)，閱片單獨(dú)再收一次費(fèi)用，“這樣確保醫(yī)院的每一個(gè)動(dòng)作都有收入，但這不是綜合考慮醫(yī)院供給和患者需求得出的服務(wù)價(jià)格，所以往往體現(xiàn)不出服務(wù)價(jià)值差異。”上述業(yè)內(nèi)人士指出。

相比于以往價(jià)格調(diào)整，此次最大的變化就是，對(duì)復(fù)雜項(xiàng)目，除了政府部門“定規(guī)則”，還要引入醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見(jiàn)、建議，體現(xiàn)差異化。

那么對(duì)復(fù)雜項(xiàng)目如何定價(jià)才合理？《試點(diǎn)方案》介紹，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算基礎(chǔ)上按規(guī)則提出價(jià)格建議。各地集中受理，在價(jià)格調(diào)整總量和規(guī)則范圍內(nèi)形成價(jià)格，嚴(yán)格控制偏離合理價(jià)格區(qū)間的過(guò)高價(jià)格，統(tǒng)一公布政府指導(dǎo)價(jià)。

但如何找到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上平衡的價(jià)格，還要在試點(diǎn)城市摸索?！敦?cái)經(jīng)·大健康》了解到，以上述規(guī)則為基礎(chǔ)，將在五個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行多輪的架構(gòu)調(diào)整，看是否使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加合理化，帶來(lái)正向引導(dǎo)，預(yù)計(jì)通過(guò)3年-5年時(shí)間，形成可復(fù)制、可推廣的改革經(jīng)驗(yàn)和典型樣本，再逐步推開(kāi)。

最終，每一類醫(yī)療服務(wù)是漲是降，還受當(dāng)?shù)卦镜膬r(jià)格水平影響。

醫(yī)生的價(jià)值怎么用價(jià)格衡量？?

787萬(wàn)名醫(yī)務(wù)人員，是這場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中，直接受波及的群體。醫(yī)生們關(guān)心的問(wèn)題是，“價(jià)格的變化和我們的收入到底有多大的關(guān)系”。

《試點(diǎn)方案》指出，允許歷史價(jià)格偏低、醫(yī)療供給不足的薄弱學(xué)科項(xiàng)目?jī)r(jià)格優(yōu)先調(diào)整，推動(dòng)理順比價(jià)關(guān)系。

廣東省某三甲醫(yī)院的一位兒科主任醫(yī)師認(rèn)為，自己就在這個(gè)應(yīng)被推動(dòng)的群體。公認(rèn)兒科醫(yī)生最不好當(dāng)，會(huì)比為成人看病的醫(yī)生付出更多，卻沒(méi)什么存在感，尤其是在綜合醫(yī)院，兒科被喚作小兒科，收入相對(duì)一些大科室低很多。

他直言，如果只是單純改醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，“和我們好像沒(méi)什么關(guān)系，不會(huì)增加價(jià)值感”。

在《2020年中國(guó)醫(yī)院薪酬調(diào)研報(bào)告》中，兒科薪酬排名靠后，科室間同職稱的薪酬水平差異達(dá)20%-45%。

圈內(nèi)的說(shuō)法是，為成人看病的醫(yī)生做不了兒科醫(yī)生，但兒科醫(yī)生可以為成人看病。以做腔鏡為例，現(xiàn)在還沒(méi)有適用于兒童器官規(guī)格的腔鏡，只能靠醫(yī)生的技術(shù)和服務(wù)。“小孩子的器官比成人小了那么多，但用的器械都是一樣的。在一個(gè)更小的空間內(nèi)操作相同的設(shè)備，難度只會(huì)更高”。上述廣東兒科主任醫(yī)師說(shuō)。

蔣昌松分析，相同的疾病，兒科醫(yī)生耗費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，消耗的人力資源更多，應(yīng)當(dāng)在價(jià)格中體現(xiàn)這一醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，建議在價(jià)格調(diào)整中重點(diǎn)考慮。

除了不同科室之間的價(jià)值要衡量，同一科室的醫(yī)生對(duì)不同手術(shù)的定價(jià)服務(wù)更敏感。

以前的定價(jià)是有區(qū)分的，湖北某三甲醫(yī)院一位主任醫(yī)師說(shuō)，按照內(nèi)鏡的操作來(lái)講，如果是四級(jí)內(nèi)鏡操作，手術(shù)費(fèi)大概5000元，分到醫(yī)生手上差不多200元。如果做一級(jí)內(nèi)鏡操作，醫(yī)生到手就只有10元到20元。

級(jí)別越高難度越大，能夠操作的醫(yī)生越少。雖然做一級(jí)操作，醫(yī)生每次到手的錢少，但最后獲得的獎(jiǎng)金可能并不少。上述湖北某三甲醫(yī)院主任醫(yī)生介紹，最終做一級(jí)操作的醫(yī)生，獎(jiǎng)金可能會(huì)最高，因?yàn)榭?jī)效考核參考的是操作量等。

一位醫(yī)生一天只能做一臺(tái)復(fù)雜的四級(jí)手術(shù)，但可以做10臺(tái)一、二級(jí)手術(shù)。在現(xiàn)有的定價(jià)機(jī)制下，“后者用時(shí)短，風(fēng)險(xiǎn)小，獲得的獎(jiǎng)金也多，醫(yī)生當(dāng)然不愿意做更復(fù)雜的手術(shù)”。上述廣東兒科醫(yī)生說(shuō)。

因此，有些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格雖高，但不足以吸引醫(yī)生?！耙晃恢髦吾t(yī)生做腫物切除術(shù)是500元，一個(gè)高級(jí)職稱醫(yī)生能做的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要3000多元。價(jià)格提升了五六倍，但是從主治醫(yī)生到高級(jí)職稱，需要十年，最快也要七年，我覺(jué)得這個(gè)價(jià)值差別沒(méi)有充分體現(xiàn)在定價(jià)上。”上述三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生說(shuō)。

做難度更高的四級(jí)手術(shù)，反而沒(méi)有做更多一、二級(jí)手術(shù)能帶來(lái)更多滿足感，這在醫(yī)生中較為普遍。“做四級(jí)手術(shù)大多數(shù)時(shí)候是為了完成考核指標(biāo)。如果所做的四級(jí)手術(shù)數(shù)量沒(méi)有達(dá)標(biāo)，會(huì)影響評(píng)級(jí)和晉升等”。上述廣東兒科醫(yī)生說(shuō)。

很多醫(yī)生從“飛刀”中得到職業(yè)滿足感?！叭テ渌胤阶鏊募?jí)手術(shù)，反而會(huì)讓人更有價(jià)值感。這說(shuō)明你有做復(fù)雜手術(shù)的能力，在收入上也能有直接的反饋”。上述廣東兒科醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)·大健康》。

他的感受很直接，他所在的廣東省此前調(diào)整過(guò)一次兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2017年，廣東省提出，對(duì)于六歲以下兒童的臨床診斷中有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術(shù)治療等，體現(xiàn)兒科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)特點(diǎn)和價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)行不超過(guò)30%的加收政策。

然而，一般增加的醫(yī)療服務(wù)收入不會(huì)直接分配給醫(yī)生個(gè)人，而是并入到醫(yī)院的總體收入里，再進(jìn)行分配。因此，廣東兒科30%的上調(diào)費(fèi)用沒(méi)有給到醫(yī)生?！睕](méi)有太多感覺(jué)，因?yàn)闆](méi)有體現(xiàn)在我們的收入上，反而讓我們自己感覺(jué)像是弱勢(shì)群體?！鄙鲜鰪V東兒科醫(yī)生認(rèn)為。

由此看，觸動(dòng)醫(yī)生的薪酬體系，還要對(duì)醫(yī)院收入的分配機(jī)制作調(diào)整。8月27日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，或能發(fā)動(dòng)一場(chǎng)真正觸及醫(yī)生利益的薪酬制度改革。