樸晶竹，薛春苗，楊文華，王 晴，曹俊嶺

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院藥學部，北京100700；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院藥學部，北京100078）

隨著中醫(yī)藥事業(yè)的快速發(fā)展，中藥在國際上被廣泛應用，面臨著非常大的機遇和挑戰(zhàn)，同時中藥不合理使用現(xiàn)象也愈發(fā)嚴重[1]。國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告中，中藥的不良反應病例報告數(shù)逐年上升，中藥注射劑引發(fā)的不良反應尤為突出[2－3]。引發(fā)中藥安全性問題的因素很多，用藥不規(guī)范是最主要的原因[4]。有關中藥注射劑不良反應中，大多為醫(yī)務工作者不合理用藥導致[5]。近年來，生產(chǎn)力和自然科學的發(fā)展，促進了醫(yī)師和藥師的精細分工[6]，中藥應用范圍日益擴增，醫(yī)師在實際應用中更易出現(xiàn)辨證不當、藥不對證、無適應證用藥、超劑量用藥、藥物選擇不當、中西藥合用不當?shù)戎T多用藥安全問題[7]。為促進中藥臨床合理用藥，國內(nèi)不少醫(yī)療機構已逐步開展中藥臨床藥學工作，探索中藥臨床藥學服務模式，但仍處于發(fā)展的初級階段[8－9]。中華中醫(yī)藥學會于2016年啟動了中藥臨床藥師培訓工作，目前共有43家中藥臨床藥師培訓基地招生，現(xiàn)階段培訓尚無標準的參考模式，仍存在許多困惑與不足[10]。本研究中結合我國中藥臨床藥學發(fā)展實際，調(diào)研了全國醫(yī)療機構范圍內(nèi)開展的中藥臨床藥學服務現(xiàn)狀及需求，為提升中藥臨床藥師的藥學服務水平提出了建議。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

在文獻梳理、專家咨詢的基礎上，初擬《醫(yī)藥護－中藥臨床藥學服務現(xiàn)狀與需求調(diào)研》問卷，通過預調(diào)研與專家論證進一步修改、完善問卷。調(diào)研內(nèi)容包括醫(yī)師、藥師、護士的一般情況，中藥臨床藥學服務開展現(xiàn)狀，中藥臨床藥學服務需求，中藥臨床藥師培訓需求，醫(yī)師、藥師、護士對中藥臨床藥師的職業(yè)態(tài)度5個方面。問卷共設計43道題，包括單選題、多選題、填空題及開放性問答題。以網(wǎng)絡問卷星的形式向全國30個省、市、自治區(qū)(我國東部、東北部、中部、西部地區(qū))2 469家醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)師、藥師、護士、其他藥學工作者發(fā)放問卷。將回收的問卷進行統(tǒng)一審核，將調(diào)研數(shù)據(jù)分別錄入Excel軟件，并進行標準化處理。采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 醫(yī)藥護一般情況

共回收問卷2 469份，問卷樣本組成見表1。調(diào)研樣本中，女性占66.26%，男性占33.74%；26～40歲年齡段占61.89%；大學本科占61.12%，碩士研究生占23.21%。與總樣本比較，中藥臨床藥師碩士研究生占49.07%，大學本科占40.89%；中藥學類占78.81%，包括臨床中藥學類在內(nèi)的其他專業(yè)均較少。調(diào)研樣本所在醫(yī)療機構等級為三級甲等醫(yī)院占70.31%，醫(yī)療機構類型為中醫(yī)綜合醫(yī)院和中西醫(yī)結合綜合醫(yī)院分別占52.61%和23.57%。詳見表2。工作年限大多在5年以上；中級占39.04%，初級占32.40%。參與調(diào)研的976名醫(yī)師、藥師、護士所在科室主要為內(nèi)科（41.39%），其次是外科、中醫(yī)科、兒科、婦產(chǎn)科等；參與調(diào)研的269名中藥臨床藥師中，有相關培訓經(jīng)歷188名（69.89%），其中通過中華中醫(yī)藥學會中藥臨床藥師培訓151名。

表1回收問卷樣本組成(n＝2 469)Tab.1 Composition of recovery questionnaires（n＝2 469）

表2 調(diào)研樣本所在醫(yī)療機構基本情況（n＝2 469）Tab.2 Basic information of medical institutions where the surveyed staff are located（n＝2 469）

2.2 中藥臨床藥學服務開展現(xiàn)狀

中藥臨床藥師配備情況：調(diào)研樣本所在醫(yī)療機構中，設立中藥臨床藥學部門的占57.59%，配備中藥臨床藥師的占63.39%，數(shù)量1～5名占多數(shù)。不同地區(qū)、不同類型、不同等級醫(yī)療機構中藥臨床藥師配備情況存在顯著差異（P＜0.05），東部地區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、三級醫(yī)院優(yōu)于其他類型醫(yī)院。詳見表3。

中藥臨床藥學服務開展情況及評價：1)調(diào)研結果顯示，56.54%的醫(yī)師、藥師、護士表示所在醫(yī)療機構已開展中藥臨床藥學服務，進一步分析顯示，不同地區(qū)、不同類型、不同等級醫(yī)療機構中藥臨床藥學服務開展情況存在顯著差異（P＜0.05），東部及西部地區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、三級醫(yī)院、二級甲等醫(yī)院中藥臨床藥學服務開展情況優(yōu)于其他類型醫(yī)院。詳見表4。2)已開展的中藥臨床藥學服務內(nèi)容主要有中藥處方點評、中藥藥學咨詢、中藥不良反應報告和監(jiān)測等。部分醫(yī)療機構同時開展了“中藥飲片鑒別”“中藥湯劑煎煮指導”“特殊人群用藥指導”“中藥特殊劑型使用指導”“中藥注射劑監(jiān)管和使用指導”“有毒中藥飲片監(jiān)管和使用指導”等中藥特色藥學服務。詳見表5。參與調(diào)研的醫(yī)師、藥師、護士所在醫(yī)療機構僅有24.83%設立了藥師門診，參與調(diào)研的中藥臨床藥師中有71.75%每日平均臨床工作時長在3 h以內(nèi)。3)多數(shù)醫(yī)師、藥師、護士對中藥臨床藥師的藥學服務工作持肯定態(tài)度。有46.58%的認為中藥臨床藥師“基本能參加臨床工作，解決簡單臨床用藥問題，對臨床醫(yī)療有幫助”；有46.13%的認為中藥臨床藥師“思維活躍、技能扎實，能解決臨床用藥問題，對臨床醫(yī)療非常有幫助”，但也有個別醫(yī)師、藥師、護士對中藥臨床藥師的藥學服務工作持否定態(tài)度。另外，調(diào)研醫(yī)師、藥師、護士認為，目前中藥臨床藥學服務工作中存在的主要問題是：中藥臨床藥師配備數(shù)量不足；中藥臨床藥學服務管理體制不完善；醫(yī)師、護士和患者對中藥臨床藥師的接受度及信任度不高；中藥臨床藥師缺乏臨床醫(yī)學和治療學相關知識；中藥臨床藥師職業(yè)定位不明確；中藥臨床藥師缺乏臨床技能及實踐經(jīng)驗等。

表3不同地區(qū)、類型、等級醫(yī)療機構中藥臨床藥師配備情況Tab.3 Number of TCM clinical pharmacists in medical institutions with different regions，types and levels

表4 不同地區(qū)、類型、等級醫(yī)療機構中藥臨床藥學服務開展情況Tab.4 Implementation of clinical pharmaceutical care of TCM in medical institutions with different regions，types and levels

表5 中藥臨床藥學服務工作具體開展情況(n＝1 396)Tab.5 Specific implementation of clinical pharmaceutical care of TCM（n＝1 396）

2.3 醫(yī)藥護中藥臨床藥學服務需求

中藥臨床藥師配備需求：關于臨床科室是否需要中藥臨床藥師，多數(shù)醫(yī)師、藥師、護士表示肯定，且期望實現(xiàn)中藥臨床藥師科室全覆蓋，以每50張以內(nèi)的病床配備1名為宜。詳見表6。

表6 中藥臨床藥師配備需求情況(n＝2 469)Tab.6 Staffing demand of TCM clinical pharmacists（n＝2 469）

醫(yī)藥護中藥臨床藥學服務需求傾向：參與調(diào)研的醫(yī)師、藥師、護士認為，中藥臨床藥師的主要職責應該是“參與臨床查房、會診，在中藥用藥方面提供專業(yè)建議”“中藥處方前置審核”“中藥處方點評”“開展藥學查房，關注患者病情變化，做好中藥用藥監(jiān)護”“特殊人群用藥指導”“中藥不良反應監(jiān)測、收集與分析”等。除臨床藥師外的醫(yī)師、藥師、護士調(diào)研樣本對中藥臨床藥師的服務需求，“中藥使用注意（配伍禁忌、證候禁忌、飲食禁忌、溶劑選擇、滴速等）”占72.30%，“特殊人群用藥問題”占61.81%，“聯(lián)合用藥問題”占59.63%。其中，醫(yī)師特別是護士同時也選擇“中藥基本信息（用法用量、適應證等）”作為主要需求傾向；另外，醫(yī)師對“中藥炮制品的正確遴選”需求較集中；護士對“特殊中藥的煎煮方法”需求較集中；除臨床藥師外的其他藥學工作者對“中藥不良反應監(jiān)測”，“指導患者合理用藥”需求較集中。詳見表7。

表7 醫(yī)師、藥師、護士不同身份對中藥臨床藥師的服務需求傾向[頻數(shù)（%）]Tab.7 The trend of the demand of doctors，pharmacists and nurses for clinical pharmacists′pharmaceutical care[times（%）]

2.4 中藥臨床藥師培訓需求

269名中藥臨床藥師中，認為目前最迫切需要補充的知識與技能中，76.58%選擇臨床中藥學與臨床藥學相關知識與思維；65.43%選擇臨床醫(yī)學與治療學知識；62.83%選擇臨床藥學實踐技能；61.71%選擇臨床辨證辨病能力。認為中藥臨床藥師培訓應設置的理論課程主要為中醫(yī)診斷學、方劑學、中藥臨床藥學、中醫(yī)基礎理論學、中藥學、中藥不良反應、實用內(nèi)科學、中成藥學、臨床藥物治療學、抗菌藥物臨床應用指導原則、中藥藥理學、中藥飲片鑒別等；應設置的實踐課程中，飲片鑒別、醫(yī)囑審核、處方點評、用藥監(jiān)護、藥歷書寫、藥學查房、病例討論、藥學咨詢、用藥教育、臨床會診等選項占比相對均衡，只有臨方加工被選擇較少。62.45%的認為培訓周期1年為宜。

2.5 醫(yī)藥護對中藥臨床藥師職業(yè)的態(tài)度

大多醫(yī)師、藥師、護士對中藥臨床藥師的未來職業(yè)前景持樂觀態(tài)度，表示“非常樂觀”（占31.59%）和“比較樂觀”（占37.26%），其中參與調(diào)研的1 493名其他藥學工作者中，大多都對中藥臨床藥師的工作表示“非常感興趣”（占42.26%）和“有興趣”（占50.64%），且表示“非常有意愿”（占48.63%）和“有意愿”（占40.66%）成為中藥臨床藥師。

3 討論

3.1 現(xiàn)狀與不足

專業(yè)技能有限，人員配置不足：我國中藥臨床藥師學歷普遍較高，但專業(yè)以中藥學為主，具臨床中藥學專業(yè)教育背景者較少。我國中藥學專業(yè)教育以中藥相關基礎知識為主，教學側重中藥的生產(chǎn)和科研；臨床中藥學專業(yè)教育則在中藥學基礎理論上，適當增加了診斷學和中醫(yī)基礎知識等課程。教育內(nèi)容仍跳不出《中藥學》的總框架，其知識體系與中藥臨床藥學工作的具體工作內(nèi)容尚存在差距。有很多醫(yī)療機構中藥臨床藥師未經(jīng)過規(guī)范化培訓，中藥臨床藥學服務能力非常有限。另外，目前醫(yī)療機構中藥臨床藥師配備不足，遠遠不能滿足臨床需求，應根據(jù)不同地區(qū)、不同類型和不同等級醫(yī)療機構配備。

藥學服務工作有待加強，缺乏中醫(yī)藥特色：目前，我國僅1／2的醫(yī)療機構開展了中藥臨床藥學服務工作，其服務內(nèi)容仍局限于中藥處方點評、中藥藥學咨詢、中藥不良反應報告和監(jiān)測等較單一、基礎性的工作，中藥飲片鑒別、中藥湯劑煎煮指導、特殊人群用藥指導、中藥特殊劑型使用指導、中藥注射劑的監(jiān)管和使用指導、有毒中藥飲片的監(jiān)管和使用指導等中藥特色藥學服務工作開展也尚顯不足。調(diào)研結果顯示，配備有中藥臨床藥師的樣本量為1 565人，而已開展中藥臨床藥學服務工作的樣本量為1 396人，說明有些醫(yī)療機構并未開展實質性的中藥臨床藥學服務。

醫(yī)藥護認可度高，藥學服務需求各有不同：絕大多數(shù)醫(yī)師、藥師、護士表示非常需要中藥臨床藥師共同參與臨床醫(yī)療，提供相應的藥學服務，在中藥用藥方面提供專業(yè)建議。表明對中藥臨床藥師的認知已從傳統(tǒng)的保障供應過渡到參與臨床醫(yī)療保障合理用藥，中藥臨床藥師的工作得到了認可與重視。另外，不同主體對希望獲得的藥學服務內(nèi)容各有不同，如醫(yī)師更希望在中藥基本信息、中藥炮制品的正確遴選等方面得到幫助；護士更希望在中藥基本信息、特殊中藥的煎煮方法等方面得到幫助；除臨床藥師處的其他藥學工作者更希望在中藥不良反應監(jiān)測及指導患者合理用藥方面得到幫助。

3.2 改進建議

3.2.1 加強人才培養(yǎng)，增加醫(yī)療機構中藥臨床藥師配備數(shù)量

1）建立合理的中藥臨床藥學高等教育體制，優(yōu)化中藥臨床藥師培訓模式，規(guī)范中藥臨床藥師準入門檻。針對當前中藥臨床藥師藥學服務能力不足的現(xiàn)狀，臨床中藥學專業(yè)高等教育應適當增加中藥臨床藥學導論、中藥個體化藥學服務、藥歷書寫、處方點評、中藥藥源性疾病與不良反應、中西藥物配伍、中藥臨床藥理學等課程。教學過程中將中藥的基本理論與臨床實際緊密結合，著重提高中藥臨床藥師的臨床藥學實踐技能、臨床辨證辨病能力等。目前，中藥臨床藥師規(guī)范化培訓工作已全面開啟，但培訓尚處于初始階段，無標準參考模式。43家基地在培訓內(nèi)容和培訓模式方面各有側重，應盡快探索符合中醫(yī)藥特色的中藥臨床藥師規(guī)范化培訓方法與模式。另外，醫(yī)療機構選拔中藥臨床藥師應嚴格考察其教育背景，雖然我國中藥臨床藥學人才短缺是制約學科發(fā)展的主要原因，但應限制完全沒有中藥學相關知識背景的人員以中藥臨床藥師的身份參與臨床醫(yī)療。

2）增加中藥臨床藥師配備數(shù)量，提高臨床科室覆蓋度。目前，中醫(yī)藥院校教育分科越來越細，醫(yī)學專業(yè)學生學習的中藥學知識較少，對中藥基原、產(chǎn)地、鑒別、炮制、藥劑等知識相對匱乏，即醫(yī)不知藥情，中藥臨床藥師正好可以彌補醫(yī)師的短板[11]。我國醫(yī)療機構內(nèi)中藥臨床藥師配備嚴重不足，中藥臨床藥師數(shù)量遠遠達不到臨床實際需求量。本調(diào)查結果顯示，臨床醫(yī)療需要中藥臨床藥師的醫(yī)師、藥師、護士達90%以上，且期望實現(xiàn)科室全覆蓋。特別是目前中藥臨床藥學工作相對薄弱的東北部地區(qū)醫(yī)院、西醫(yī)醫(yī)院、三級以下醫(yī)院應重視中藥臨床藥學人才引進工作，重視中藥臨床藥學人才隊伍建設，合理規(guī)劃中藥臨床藥師的配置。

3.2.2 拓展中藥臨床藥學服務內(nèi)容，突出中醫(yī)藥特色

1）推進中藥臨床藥學服務全面開展，積極探索多元化服務內(nèi)容。目前，我國中藥臨床藥學服務工作整體層次低，發(fā)展不均衡，整體水平略顯薄弱。因此，應逐步推進全國醫(yī)療機構中藥臨床藥學服務工作全面開展，特別是目前略顯薄弱的醫(yī)療機構。未開展中藥臨床藥師相關工作的醫(yī)療機構，應避免人才資源浪費，讓中藥臨床藥學人員盡快參與到臨床醫(yī)療活動中，并開展相應藥學服務工作。應立足本醫(yī)療機構的實際情況，向深層次、對臨床核心醫(yī)療具有實際意義的方向推進，如多開展藥學查房、中藥藥學會診、中藥藥學監(jiān)護等工作，建立多層次藥學服務和多元化的藥學模式[12]。

2）突出中醫(yī)藥特色理論，重視中藥特色臨床藥學服務。中藥源自植物、動物、礦物，其安全性影響因素和不良反應發(fā)生的原因較化學藥物和生物制劑更復雜，中藥臨床藥學是以獨特的中醫(yī)藥理論為指導的學科，其開展的藥學服務模式也必然要體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，在中藥臨床藥學服務中，必須要同時重視中藥特色臨床藥學服務[13]，一定要在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導下，突出醫(yī)藥理論特色，重點圍繞中藥合理用藥開展藥學服務工作。

3）設立中西藥結合藥師門診，提供個體化藥學服務。中藥臨床藥師參與藥師門診為患者提供中藥藥學服務，是中藥師參與藥師轉型的一個重要渠道，可在一定程度上促進中藥臨床藥學工作的開展[14－16]。醫(yī)療機構應積極推進中西藥結合藥師門診的設立，為患者和公眾提供個體化藥學服務。中藥臨床藥師在門診中可發(fā)揮在中藥合理用藥方面的特長，如通過問診挖掘患者潛在的中藥用藥安全隱患，向患者提供中藥用藥指導、中西藥合用指導、藥膳食療指導、中藥煎藥指導、保健品合理使用指導、飲片鑒別、中藥不良反應辨別等服務。

3.2.3 分析臨床服務需求，提供有針對性的藥學服務

中藥臨床藥學服務工作的宗旨就是發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關的問題，保障用藥安全，優(yōu)化治療效果和節(jié)約治療費用。重點關注科室常用中藥的用藥注意事項、特殊人群用藥、聯(lián)合用藥等方面的知識，并根據(jù)服務對象的不同，圍繞實際需求，有側重地學習和積累，提供有針對性的中藥臨床藥學服務[17]；工作中向醫(yī)師多提供中藥炮制方面的知識，編制科室常用中藥炮制品應用手冊，幫助醫(yī)師正確選擇中藥炮制品[18]；向護士多提供中藥煎煮方面的知識與技巧，如飲片的浸泡、用水量、煎煮器具、煎煮方式、火候及特殊煎煮方法等；向普通藥學工作者提供中藥不良反應相關知識，并協(xié)助指導患者合理用藥，提高患者的用藥依從性。