齊瑋婷

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051)

1 背景

醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置中發(fā)揮著重要的杠桿作用。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式屬于按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院可以通過增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、檢查和診療次數(shù)來增加收入，在這種情況下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的約束作用非常有限，導(dǎo)致醫(yī)院普遍存在過度醫(yī)療、重復(fù)檢驗(yàn)、大處方等不合理現(xiàn)象，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲且難以控制，醫(yī)院缺乏降低醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保資金預(yù)算管理、強(qiáng)化醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范作用，2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了國辦發(fā)[2017]55號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(以下簡稱指導(dǎo)意見)，要求2017年起各地要逐漸實(shí)施按病種付費(fèi)支付方式、開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，結(jié)合按床日、人頭、項(xiàng)目付費(fèi)及符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs)付費(fèi)；長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

醫(yī)保支付方式的改革在經(jīng)歷了由“后付制”向“總額預(yù)付制”、由原來單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)到多元復(fù)合式支付的轉(zhuǎn)變[1]。醫(yī)保支付方式的改革其最終目的是提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改變?cè)\療費(fèi)用不斷增長的現(xiàn)狀，同時(shí)，也對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營產(chǎn)生了一定的影響[2]。

2 醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的影響

新的醫(yī)保支付方式變?yōu)槎嘣獜?fù)合支付方式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)醫(yī)保支付方式的缺點(diǎn)，一定程度上規(guī)范了公立醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)院收益的增長不能再僅依靠增加就醫(yī)人數(shù)、增加醫(yī)療服務(wù)種類、增加治療診次等方式來實(shí)現(xiàn)，而是要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，由規(guī)模增長向質(zhì)量效益擴(kuò)張轉(zhuǎn)變。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革不斷深化，要求公立醫(yī)院取消藥品加成，嚴(yán)格控制藥占比、耗占比，藥品收入和衛(wèi)生材料收入也不再是醫(yī)院的收入來源，而是成本。傳統(tǒng)的醫(yī)院經(jīng)營管理模式受到了沖擊，這就更要求公立醫(yī)院主動(dòng)拓展收入增長的內(nèi)涵，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加大醫(yī)院有效產(chǎn)出，才能保證公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。

3 有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)在醫(yī)院經(jīng)營管理中的應(yīng)用

3.1 有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)概念體系的內(nèi)容

有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)就是以約束理論為基礎(chǔ)建立的，是基于約束理論的一種管理方法體系，有別于傳統(tǒng)管理會(huì)計(jì)。20世紀(jì)80年代，高德拉特博士創(chuàng)建、發(fā)展了約束理論，該理論認(rèn)為復(fù)雜的系統(tǒng)有其固有的簡單性，在特定的時(shí)期，實(shí)際限制系統(tǒng)產(chǎn)出的只有少數(shù)的變量，甚至只有一個(gè)。有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)體系有以下主要觀點(diǎn)：①經(jīng)營主體要確認(rèn)瓶頸并消除生產(chǎn)經(jīng)營中的瓶頸來提高系統(tǒng)產(chǎn)出。②經(jīng)營主體要控制的成本只有完全可變成本，主要是直接材料成本。③控制耗費(fèi)的原則是消除浪費(fèi)。比如過多的存貨就是浪費(fèi)，存貨不僅占用企業(yè)的資金，還隱藏著一部分已經(jīng)支付但未實(shí)現(xiàn)的費(fèi)用。因此，經(jīng)營主體要注意存貨數(shù)量應(yīng)控制在能夠維持其正常的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的范圍內(nèi)即可，避免存貨過多的積壓。④有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)以增加有效產(chǎn)出為優(yōu)先，強(qiáng)調(diào)整體效益最大化。

3.2 有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)概念體系在醫(yī)院的應(yīng)用

有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)體系應(yīng)用在醫(yī)院，完全變動(dòng)成本包含藥品和材料，有效產(chǎn)出等于醫(yī)院的全部醫(yī)療收入減去藥品、耗材等完全變動(dòng)成本。為了提高有效產(chǎn)出，醫(yī)院必須找到自身的瓶頸資源，保證瓶頸資源的供應(yīng)，才能保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營高效進(jìn)行；醫(yī)院要控制藥品和耗材這兩種可變成本。

3.3 內(nèi)蒙古自治區(qū)各盟市醫(yī)院有效產(chǎn)出數(shù)據(jù)分析

筆者選取了內(nèi)蒙古自治區(qū)各盟市共13家公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，對(duì)全區(qū)各盟市醫(yī)院2019年的醫(yī)療收入開展了有效產(chǎn)出分析。

由表1可見，全區(qū)公立醫(yī)院的門診收入占醫(yī)療收入比例平均值為32.24%，住院收入占醫(yī)療收入的比例平均值為67.76%，門診收入占比平均值仍處于比較低的水平。門診收入占醫(yī)療收入的比例和住院收入占醫(yī)療收入的比例可以反映醫(yī)院的合理診療情況。一般認(rèn)為，門診收入的含金量更高，因?yàn)殚T診收入占比高則意味著住院收入少，患者的負(fù)擔(dān)較輕。因此，內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如何提高門診收入占比，提高醫(yī)療收入質(zhì)量。

表12019年全區(qū)各醫(yī)院門診收入、住院收入情況 單位：元

由表2可見，全區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入)占醫(yī)療收入比例平均值為25.49%，藥占比平均值為30.08%，耗占比平均值為14.01%。

表2 2019年全區(qū)各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入情況 單位：元

結(jié)合該數(shù)據(jù)分析結(jié)果得出以下結(jié)論：①絕大部分醫(yī)院已達(dá)到了醫(yī)改對(duì)藥占比和耗占比的要求，但仍有個(gè)別醫(yī)院未達(dá)到要求。改革提出的要求是城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的醫(yī)用耗材降到20元以下，藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院藥占比平均值為30.08%，個(gè)別醫(yī)院還沒有達(dá)到醫(yī)改的相關(guān)要求。②醫(yī)院的有效產(chǎn)出收入占比不是很高。根據(jù)有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)概念體系，公立醫(yī)院的有效產(chǎn)出等于全部醫(yī)療收入減去藥品和耗材這兩項(xiàng)變動(dòng)成本。由表2可知，藥占比和耗占比合計(jì)44.09%，醫(yī)院的有效產(chǎn)出占醫(yī)療收入的比重為55.91%，也就是說每100元的醫(yī)療收入真正的有效產(chǎn)出只有55.91元，醫(yī)院收入的含金量不高，可支配收入偏低，內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院的有效產(chǎn)出仍有待提高。

4 如何提高公立醫(yī)院有效產(chǎn)出

筆者根據(jù)約束理論和有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)概念體系的主要思想對(duì)公立醫(yī)院如何提高其有效產(chǎn)出提出了以下幾點(diǎn)建議。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本的控制

有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)的成本概念僅包含完全可變成本，直接人工被剔除出了成本的范圍而將其歸為“營運(yùn)費(fèi)用”，認(rèn)為原材料是唯一的可變成本。應(yīng)用于公立醫(yī)院，藥品和耗材就是原材料，是醫(yī)院的可變成本。因此，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在預(yù)算額度內(nèi)精打細(xì)算，積極采取措施嚴(yán)格控制藥占比和耗占比，提高資源利用率，確保收支平衡。

4.2 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

有效產(chǎn)出會(huì)計(jì)重視資源約束而非成本約束，只有找到生產(chǎn)經(jīng)營中的瓶頸并且持續(xù)改善瓶頸，才能提高整個(gè)系統(tǒng)的產(chǎn)出。醫(yī)院中醫(yī)生、護(hù)士等人力資源是瓶頸，醫(yī)院的有效產(chǎn)出是某位病人為服務(wù)的付費(fèi)減去為該病人而做檢查工作、供應(yīng)商等的變動(dòng)成本?？偟挠行Мa(chǎn)出與給定時(shí)間內(nèi)接受治療的病人數(shù)量和每個(gè)病人的付費(fèi)金額直接相關(guān)。醫(yī)療流程的質(zhì)量和可靠性直接影響醫(yī)生花費(fèi)在管理治療病人上的時(shí)間量，從而影響接受治療并付費(fèi)的病人數(shù)量。因此，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程是醫(yī)院提高有效產(chǎn)出的重要手段，通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不僅能確保醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間不會(huì)浪費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員能有效且高效地為病人提供診療，同時(shí)也能提升患者的滿意度，從而提高醫(yī)院的有效產(chǎn)出。

4.3 將有效產(chǎn)出匯集到公立醫(yī)院績效管理評(píng)價(jià)中

從約束理論的角度出發(fā)，公立醫(yī)院可以將有效產(chǎn)出引入到公立醫(yī)院績效管理評(píng)價(jià)體系中，設(shè)計(jì)一套以約束理論為理論依據(jù)的醫(yī)院績效考核方案。保證醫(yī)院完成效益目標(biāo)的前提下，提高醫(yī)生的工作積極性，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)而優(yōu)化患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者的就醫(yī)滿意度，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。