■陳振生 陳雪麗 李麗清

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革是新一輪醫(yī)療體系改革的重要內(nèi)容之一?；?011—2018年公立醫(yī)院相關(guān)面板數(shù)據(jù)，對我國31個省域公立醫(yī)院生產(chǎn)效率進(jìn)行估測，并運(yùn)用Tobit回歸模型分析補(bǔ)償機(jī)制改革對生產(chǎn)效率的影響，研究發(fā)現(xiàn)：未考慮社會職能產(chǎn)出會低估公立醫(yī)院的生產(chǎn)效率；各地公立醫(yī)院生產(chǎn)效率在8年間有小幅增長，但增長的源泉不同，主要來自于技術(shù)進(jìn)步的驅(qū)動；醫(yī)療服務(wù)價格、財政補(bǔ)助和醫(yī)療保險支付方式對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率會產(chǎn)生不同的影響，人均門診費(fèi)、參保人數(shù)與生產(chǎn)效率呈負(fù)相關(guān)；人均住院費(fèi)與生產(chǎn)效率呈正相關(guān)；財政補(bǔ)助與生產(chǎn)效率之間不顯著。為提高我國公立醫(yī)院的生產(chǎn)效率，應(yīng)降低門診服務(wù)價格、提高住院服務(wù)價格；醫(yī)療保險支付方式應(yīng)從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變；醫(yī)保報銷政策對重癥患者應(yīng)采用高起付線和低自付比，實(shí)現(xiàn)保大病，對輕癥患者應(yīng)采用低起付線和高自付比，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性；財政補(bǔ)助應(yīng)建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的補(bǔ)助方式等。

一、引言及文獻(xiàn)綜述

中國是世界上人口最多的國家，隨著人口規(guī)模的持續(xù)增加和人均收入水平的提高，對醫(yī)療服務(wù)的需求快速增加，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨巨大的供給壓力。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)供給主體，定位于公益性，承擔(dān)著向居民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。在我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展階段，政府在衛(wèi)生方面的支出也快速上漲。隨著我國經(jīng)濟(jì)步入“新常態(tài)”，政府在衛(wèi)生方面的支出數(shù)額不斷增加，但占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻不斷下降。我國醫(yī)療衛(wèi)生體系正面臨著醫(yī)療服務(wù)需求增加快，而醫(yī)療服務(wù)供給增加慢的困境。在醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算增速下降的情況下，再像過去一樣，通過大規(guī)模興建公立醫(yī)院和擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模的方式來增加醫(yī)療服務(wù)供給已不現(xiàn)實(shí)，而通過提高公立醫(yī)院生產(chǎn)效率來增加醫(yī)療服務(wù)供給將是更好的選擇。

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布標(biāo)志著我國開啟新一輪醫(yī)療體系改革，在此期間政府對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了多項改革，主要集中在改變財政補(bǔ)助方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、改革支付方式和取消藥品加成等方面。學(xué)者對補(bǔ)償機(jī)制改革的建議主要涉及四個方面：第一，增加財政補(bǔ)助，政府應(yīng)集中財力對政府舉辦的縣級及以上提供基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院給予補(bǔ)助，對公益性較強(qiáng)的、承擔(dān)中醫(yī)和精神病等公共衛(wèi)生任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行全額預(yù)算管理。［1］第二，提高醫(yī)療服務(wù)價格，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，應(yīng)重點(diǎn)調(diào)整體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值較高、國家鼓勵政策力度較大、難度和風(fēng)險程度較高的項目，同時兼顧醫(yī)院差別和醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，平衡不同醫(yī)院之間的補(bǔ)償利益，但在改革時往往主要考慮了患者總體負(fù)擔(dān)和醫(yī)保的可承受能力，較少考慮醫(yī)療服務(wù)項目本身的成本補(bǔ)償。［2］第三，支付方式改革方面，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)向以人為本的一體化醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和支付方的共贏。［3］廣義的醫(yī)療保險支付方式不僅包括對醫(yī)療服務(wù)供方的費(fèi)用支付方式，還包括對醫(yī)療服務(wù)需方的結(jié)算方式，可通過起付線、自付比和封頂線的設(shè)置對患者的就醫(yī)行為進(jìn)行影響［4］，因此，補(bǔ)償機(jī)制改革的第四個方面是醫(yī)保的報銷政策。起付線和自付比設(shè)置一般有兩個目的，一是防止患者對醫(yī)療服務(wù)的過度需求；二是反映醫(yī)療保險對醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)程度。不同類型、不同等級的公立醫(yī)院具有不同的起付線和自付比，這可以引導(dǎo)患者形成合理的就醫(yī)秩序。

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革應(yīng)以公益性為前提。對公益性的認(rèn)知，仁者見仁智者見智。吳敬璉認(rèn)為公益性可概括為“非營利性”和“以促進(jìn)公眾福利為宗旨”。［5］雷海潮認(rèn)為應(yīng)該從自然屬性和衍生屬性兩個方面對公益性進(jìn)行分析，其中自然公益性是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與生俱來的特性，無論公立醫(yī)院或私立醫(yī)院都具備的，如治病救人、救死扶傷；而衍生公益性是指外部主體通過外力附加給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)的屬性，如政府認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)在公共衛(wèi)生方面發(fā)揮重要作用。［6］Mead和Naoko根據(jù)公立醫(yī)院產(chǎn)出服務(wù)對象的范圍不同，從邏輯上將公立醫(yī)院的職能劃分為經(jīng)濟(jì)職能和社會職能兩部分。［7］社會職能是指公立醫(yī)院產(chǎn)出服務(wù)范圍超過了單個患者所能獲得的部分，包括公共產(chǎn)品和具有正外部性產(chǎn)品的生產(chǎn)，如教學(xué)科研、傳染病的防治、醫(yī)學(xué)教育與實(shí)習(xí)、對患者的健康教育宣傳以及提供社會安全網(wǎng)等。盡管學(xué)者對公立醫(yī)院的公益性還未形成共識，但他們都認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)平衡好經(jīng)濟(jì)職能和社會職能，在社會職能方面付出更多努力。

新醫(yī)改實(shí)施以來，公立醫(yī)院生產(chǎn)效率評價問題已引起學(xué)者普遍關(guān)注。林凱等選取總收入、總診療人次數(shù)及總出院人數(shù)作為產(chǎn)出變量，采用DEA對浙江省三甲公立醫(yī)院的效率進(jìn)行了分析。［8］謝婷婷等用門急診人次數(shù)、醫(yī)療收入、藥品收入和實(shí)際占用總床日數(shù)4個指標(biāo)作為產(chǎn)出變量，采用RD-Malmquist指數(shù)對安徽省29家縣級綜合公立醫(yī)院10年來的運(yùn)行效率進(jìn)行評價。［9］王中華和李湘君用門急診人數(shù)和住院人數(shù)作為產(chǎn)出變量，運(yùn)用三階段DEA及非參數(shù)核密度估計方法對江蘇274家公立醫(yī)院進(jìn)行了研究。［10］董四平等對85篇論文中醫(yī)院效率的產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行了分類和分析，發(fā)現(xiàn)使用門急診人次、出院人數(shù)、業(yè)務(wù)收入、住院人次、病床周轉(zhuǎn)率、總診療人次、平均住院日、總收入以及門診人次9個指標(biāo)來衡量醫(yī)院效率的占比較高，使用其他指標(biāo)占比不到10%。［11］由此可見，現(xiàn)有關(guān)于公立醫(yī)院效率評價的研究中，產(chǎn)出變量的選擇大多忽略了體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的社會職能產(chǎn)出。

現(xiàn)有研究關(guān)于公立醫(yī)院效率評價的研究主要存在三方面的局限：在效率評價方面，較多考慮公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出，而對公益性的社會職能產(chǎn)出考慮較少，不能準(zhǔn)確反映我國公立醫(yī)院的生產(chǎn)效率；以往文獻(xiàn)較多使用的是微觀數(shù)據(jù)，較少從宏觀角度分析我國公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的變化，缺乏對我國公立醫(yī)院整體認(rèn)識；缺乏對我國新一輪醫(yī)療改革，特別是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革效果的評價。因此，為了更準(zhǔn)確地評價公立醫(yī)院生產(chǎn)效率，獲得對公立醫(yī)院整體效率變化的認(rèn)識，筆者充分考慮公立醫(yī)院社會職能，將社會職能產(chǎn)出納入分析模型，同時運(yùn)用DEA和Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)對2011—2018年我國31個省域公立醫(yī)院生產(chǎn)效率進(jìn)行估測并進(jìn)行靜態(tài)和動態(tài)對比，并通過面板Tobit模型，分析補(bǔ)償機(jī)制改革對生產(chǎn)效率的影響，豐富現(xiàn)有相關(guān)研究，為后續(xù)改革提供建議。

二、研究方法和數(shù)據(jù)來源

（一）研究方法

1.DEA。DEA是基于線性規(guī)劃，用于評價同類型的單位或生產(chǎn)組織相對效率的一種非參數(shù)化方法，廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)或組織生產(chǎn)效率的評價。DEA構(gòu)建凸性生產(chǎn)前沿面，通過與前沿面的距離判斷相對效率的高低。應(yīng)用較廣的模型是CCR和BCC模型。CCR模型假設(shè)規(guī)模報酬不變（Constant Returns to Scale,CRS)，用于計算綜合效率；BCC模型假設(shè)規(guī)模報酬可變(Variable Returns to Scale,VRS)，用于計算純技術(shù)效率，這兩種模型主要用于靜態(tài)的生產(chǎn)效率分析。由于醫(yī)療服務(wù)市場是一個非完全競爭市場，公立醫(yī)院并不存在一個不變的最優(yōu)規(guī)模［8］，同時，由于研究目的是提高醫(yī)療服務(wù)供給，因此本文采用產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC模型對生產(chǎn)效率進(jìn)行分析。

2.Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)。Malmquist指數(shù)由Malmquist首次提出，用來分析消費(fèi)過程［12］，后作為評價生產(chǎn)率的指數(shù)。該方法是基于DEA方法提出的，用來測算決策單元相鄰兩個時期生產(chǎn)率的變化，即動態(tài)生產(chǎn)效率變化。Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)優(yōu)于其他方法的是不需要價格信息，可以方便地處理多投入、多產(chǎn)出情形，特別適用于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)生產(chǎn)效率的評價。

根據(jù)Farrell等的研究［13］，在s期(基期)與t期之間產(chǎn)出導(dǎo)向的Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)可以表示為：

上式等號右邊第一項為規(guī)模效率，記為Sech；第二項為純技術(shù)效率，記為Pech；第三項代表技術(shù)進(jìn)步，記為Techch；第一項和第二項的乘積為技術(shù)效率，記為Effch。從（2）式可知，全要素生產(chǎn)率變化是規(guī)模效率、純技術(shù)效率和技術(shù)進(jìn)步三者的乘積。規(guī)模效率大于1，表明生產(chǎn)過程處于規(guī)模報酬遞增階段，增加投入可以提高生產(chǎn)率，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)；規(guī)模效率小于1，表明生產(chǎn)過程處于規(guī)模報酬遞減階段，應(yīng)減小投入，可改善生產(chǎn)效率。純技術(shù)效率大于1，表明決策單元管理水平的提高改善了生產(chǎn)效率，而技術(shù)進(jìn)步大于1表明技術(shù)在研究期間有了進(jìn)步。

3.面板Tobit模型。公立醫(yī)院生產(chǎn)效率除受到投入、產(chǎn)出要素影響外，還受到自身所處環(huán)境的影響。為了識別影響公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的因素以及影響的大小和方向，在DEA的基礎(chǔ)上，對得到的效率值進(jìn)行回歸分析。由于得到的效率值介于0與1之間，因此在回歸時面臨著雙側(cè)截尾問題，普通最小二乘法(OLS)估計結(jié)果有偏且不一致。此時，采用最大似然法估計Tobit模型更為合適。具體模型如下：

其中Zit為觀測點(diǎn)的效率值，xit為影響效率值的因素，θi為待估計系數(shù)。

（二）數(shù)據(jù)來源與處理

投入變量方面，按照Ozcan［14］，Chilingerian和Sherman［15］的建議，由于人力資本在醫(yī)療服務(wù)中的重要性，本文人力資本的投入指標(biāo)選取三個，分別是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、其他技術(shù)人員和管理人員。其他技術(shù)人員包含注冊護(hù)士，藥師（士）和技師（士）。床位數(shù)直接關(guān)系著醫(yī)院生產(chǎn)效率，因此被作為資本投入變量。

產(chǎn)出變量方面，本文選取兩類指標(biāo)，分別度量公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出和社會職能產(chǎn)出。在經(jīng)濟(jì)職能方面，顧雪非和劉小青認(rèn)為醫(yī)療的終極目標(biāo)不是“看得起病”“看得好病”，而是健康，應(yīng)從數(shù)量向價值轉(zhuǎn)變。［16］然而在產(chǎn)出指標(biāo)的選擇上，由于難以量化公立醫(yī)院的服務(wù)創(chuàng)造了多少健康，研究中通常使用中間產(chǎn)出指標(biāo)代替最終指標(biāo)，即將治療的患者人數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)。產(chǎn)出指標(biāo)一般包括門診人數(shù)、門急診人數(shù)、住院人數(shù)、出院人數(shù)、手術(shù)人次等。參照HU的做法［17］和Ozcan的建議［14］，選取門診人次和出院人次作為度量公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出的指標(biāo)。在社會職能產(chǎn)出指標(biāo)選取方面，金榮學(xué)和宋弦在研究中選用“傳染病發(fā)病率”作為度量指標(biāo)［18］，“傳染病發(fā)病率”盡管不能作為本文社會職能產(chǎn)出的度量指標(biāo)，但為本文指標(biāo)的選取提供了方向。根據(jù)Mead和Naoko對社會職能的描述，公立醫(yī)院社會職能包括教學(xué)科研、傳染病的防治、醫(yī)學(xué)教育與實(shí)習(xí)等內(nèi)容，可知如果公立醫(yī)院承擔(dān)教學(xué)科研任務(wù)，則教學(xué)科研成果數(shù)可作為度量指標(biāo)；承擔(dān)傳染病防治任務(wù)，則救治傳染病人數(shù)可作為度量指標(biāo)；承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育與實(shí)習(xí)任務(wù)，則培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)可作為度量指標(biāo)。然而，由于數(shù)據(jù)的不可得，以上三個數(shù)據(jù)都不能直接作為度量指標(biāo)。為了對公立醫(yī)院社會職能盡可能作出客觀、準(zhǔn)確的度量，本文擬用“傳染病發(fā)病人數(shù)”近似地代替公立醫(yī)院的“救治傳染病人數(shù)”，這樣做的主要原因是在我國醫(yī)療服務(wù)市場中公立傳染病醫(yī)院數(shù)量占比較大，2018年公立與民營傳染病醫(yī)院的比例為165:2①。表1列出了全部投入產(chǎn)出指標(biāo)的分類和名稱。

表1 投入產(chǎn)出指標(biāo)分類與名稱

本文以31個省、市和自治區(qū)為決策單元，滿足決策單元數(shù)大于投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)和的2倍的最低要求（31＞2×(4+3)）。樣本期間為2011—2018年，共有248組觀測值，數(shù)據(jù)主要來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（前稱為《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》）、《中國統(tǒng)計年鑒》，部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于各地區(qū)衛(wèi)健委信息統(tǒng)計中心。對于西藏個別缺失數(shù)據(jù)，本文采用插值法進(jìn)行補(bǔ)齊。具體描述性統(tǒng)計結(jié)果如表2。

表2 投入產(chǎn)出指標(biāo)描述性統(tǒng)計結(jié)果（單位：萬）

三、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革對生產(chǎn)效率的影響

筆者運(yùn)用DEAP2.1軟件對我國31個省域公立醫(yī)院在2011—2018年的生產(chǎn)效率進(jìn)行測算。第一步，靜態(tài)生產(chǎn)效率估測。為了進(jìn)行對比，本文在DEA分析中對產(chǎn)出指標(biāo)分兩種情形討論，情形一：僅包含公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出指標(biāo)；情形二：同時包含公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)職能和社會職能產(chǎn)出指標(biāo)；第二步，公立醫(yī)院動態(tài)生產(chǎn)效率的估測。

（一）靜態(tài)生產(chǎn)效率估測

通過對以往文獻(xiàn)進(jìn)行回顧后發(fā)現(xiàn)，對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的研究中，學(xué)者對其經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出考慮的較多，往往忽略了其社會職能產(chǎn)出，可能存在對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率評價不準(zhǔn)確的情況。為了對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率有一個全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識，本文對兩種情形進(jìn)行對比。情形一的產(chǎn)出變量僅包含經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出：門診人數(shù)和出院人數(shù)；情形二的產(chǎn)出變量同時包含經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出和社會職能產(chǎn)出：門診人數(shù)、出院人數(shù)和救治傳染病人數(shù)。對兩種情形分別計算效率值，測算結(jié)果如表3。

從表3可以看到，在增加了社會職能產(chǎn)出后，公立醫(yī)院整體的效率值高于僅包含經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出的情形一的效率值，說明忽略社會職能產(chǎn)出，會低估公立醫(yī)院生產(chǎn)效率水平。同時，表3也分別對比了在規(guī)模報酬不變和規(guī)模報酬可變情況下的技術(shù)效率和規(guī)模效率，情形二都顯著優(yōu)于情形一。因此，本文在接下來的部分，將以情形二的產(chǎn)出為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

表3 2011—2018年我國公立醫(yī)院平均效率值

（二）動態(tài)生產(chǎn)效率估測

為了對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率變化進(jìn)行更深入地刻畫，本文用Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)對公立醫(yī)院效率進(jìn)行估測，并將獲得的全要素生產(chǎn)率進(jìn)行分解。表4為分年度我國公立醫(yī)院生產(chǎn)效率變化情況。

從表4可以看到，全要素生產(chǎn)率提高的年份有5個，分別是2012年、2013年、2014年、2016年、2017年，其中變化較大的有2012年、2014年和2016年，全要素生產(chǎn)率分別提高了7.5%，2.2%和2.7%；小幅度提高的有2013年和2017年；下降的有2015年和2018年，分別下降了4.4%。從整個樣本期間來看，我國公立醫(yī)院生產(chǎn)效率總體略有提高，效率變化平均值為1.006。將全要素生產(chǎn)率分解后，可得到效率變化和技術(shù)進(jìn)步，效率進(jìn)一步分解成純技術(shù)效率和規(guī)模效率，它們的平均數(shù)分別為0.993、1.014、0.997和0.996。由此可知，我國公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的提高，主要是由技術(shù)進(jìn)步推動，而效率的降低對全要素生產(chǎn)率產(chǎn)生了負(fù)向影響。規(guī)模效率變化只有在2012年大于1，其余年份都小于1，表明我國公立醫(yī)院已經(jīng)從規(guī)模報酬遞增階段進(jìn)入規(guī)模報酬遞減階段，只有減少生產(chǎn)要素的投入才能對效率有所改善。

表4 2011—2018年我國公立醫(yī)院分年度平均全要素生產(chǎn)率及分解變化情況

表5為我國公立醫(yī)院分地區(qū)年均全要素生產(chǎn)率情況?？梢钥吹?，全要素生產(chǎn)率變化大于1的地區(qū)共有18個，其中湖南的全要素生產(chǎn)率指數(shù)年均增長率最高，達(dá)到16.4%；全要素生產(chǎn)率下降的地區(qū)有12個，其中西藏平均下降的幅度最大，達(dá)到4.6%；浙江的生產(chǎn)率維持不變。對生產(chǎn)率提高的18個地區(qū)進(jìn)行分析，根據(jù)生產(chǎn)率提升的推動因素進(jìn)行分類，可以發(fā)現(xiàn)其中17個地區(qū)效率提升的因素是技術(shù)進(jìn)步，其中山西是效率和技術(shù)進(jìn)步共同作用推動效率提升；北京是唯一通過提高效率提高全要素生產(chǎn)率的地區(qū)。同樣，對12個全要素生產(chǎn)率下降的地區(qū)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有7個地區(qū)全要素生產(chǎn)率下降的原因是效率降低；江西和廣東是受技術(shù)進(jìn)步的拖累；河南、福建和西藏是效率下降和技術(shù)進(jìn)步下降共同作用的結(jié)果。通過以上分析發(fā)現(xiàn)可知，生產(chǎn)效率的變化情況較復(fù)雜，具體有以下幾點(diǎn)：第一，分布分散，全要素生產(chǎn)率上漲的地區(qū)有18個，下降的有12個，其中最高的是湖南16.4%，最低的是西藏-4.6%；第二，引起生產(chǎn)效率變化的原因較多，技術(shù)進(jìn)步和效率變化分別發(fā)揮不同的作用。

表5 2011—2018年我國公立醫(yī)院分地區(qū)年均全要素生產(chǎn)率及分解變化情況

（三）模型構(gòu)建與變量選取

1.補(bǔ)償機(jī)制方面。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革主要涉及政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療保險支付三部分。政府補(bǔ)助。由于公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)具有福利性，社會職能具有正外部性和公共產(chǎn)品屬性，因此公立醫(yī)院需要政府對其進(jìn)行補(bǔ)助來滿足其福利性和公益性定位。然而，政府補(bǔ)助對公立醫(yī)院的影響具有雙重效應(yīng)［17］。一方面，充足的財政補(bǔ)助可以讓公立醫(yī)院雇傭到高水平的醫(yī)務(wù)人員，購置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，提供更多更好的服務(wù)，促進(jìn)效率的改善；另一方面，高額的政府補(bǔ)助可能會導(dǎo)致公立醫(yī)院喪失提高效率和改善質(zhì)量的動力，引發(fā)道德風(fēng)險。政府補(bǔ)助的最終影響可能取決于以上兩種效應(yīng)的相對大小。本文采用財政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的比重作為解釋變量。

醫(yī)療服務(wù)價格。醫(yī)療服務(wù)價格是影響公立醫(yī)院收入的重要因素，可以通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格引導(dǎo)公立醫(yī)院的供給行為。醫(yī)療服務(wù)價格不能過高，否則會導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用、提高效率的動力，造成“看病貴”現(xiàn)象；醫(yī)療服務(wù)價格也不能過低，否則會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足，產(chǎn)生“看病難”現(xiàn)象。這兩種現(xiàn)象會導(dǎo)致公立醫(yī)院生產(chǎn)效率下降。我國不斷對醫(yī)療服務(wù)價格的形成機(jī)制進(jìn)行改革，通過價格杠桿引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。為了更好地分析醫(yī)療服務(wù)價格對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的影響，本文將醫(yī)療服務(wù)分為門診服務(wù)和住院服務(wù)兩部分，分別用人均門診費(fèi)和人均住院費(fèi)代表兩種醫(yī)療服務(wù)價格。

醫(yī)療保險支付。首先，醫(yī)療保險支付方式從后付制向預(yù)付制和混合制轉(zhuǎn)變，將成本控制責(zé)任從患者向公立醫(yī)院轉(zhuǎn)移，有效地控制了醫(yī)療服務(wù)成本，提高了生產(chǎn)效率。其次，醫(yī)療保險的報銷政策影響人們對醫(yī)療服務(wù)的需求，盡管每個省份的報銷政策存在差異，但普遍的做法是通過降低起付線、降低自付比的方式來降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于醫(yī)療報銷政策涉及的變量較多，地區(qū)間的差異較大，為了方便分析，本文采用醫(yī)療保險的參保人數(shù)占比作為解釋變量，其中參保人數(shù)包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和享受醫(yī)療保險待遇的退休人員，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.市場條件。除補(bǔ)償機(jī)制外，公立醫(yī)院生產(chǎn)效率還受市場條件影響［19］。具體包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、需求和競爭狀況三方面。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也是影響生產(chǎn)效率的因素之一。這里認(rèn)為公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)都能夠滿足醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最低標(biāo)準(zhǔn)，且可通過提高管理水平和技術(shù)水平的方式提高服務(wù)質(zhì)量，間接地提高生產(chǎn)效率。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有直接的度量方法，本文參照HU的做法［17］，用各地區(qū)三級醫(yī)院占比作為度量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，作為生產(chǎn)效率的解釋變量。

醫(yī)療服務(wù)需求。用0-14歲和65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎刈鳛槎攘啃枨蟮闹笜?biāo)。醫(yī)療服務(wù)的需求者是人，人口的多少決定了市場規(guī)模。市場規(guī)模大一方面可以實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，另一方面可以使醫(yī)務(wù)人員的診療行為更熟練，進(jìn)而提高生產(chǎn)效率。而在人口結(jié)構(gòu)中，0-14歲和65歲以上人口為易患病人群，可用于度量醫(yī)療服務(wù)需求。

競爭狀況。我國新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一是鼓勵社會辦醫(yī)，一方面是為了增加醫(yī)療服務(wù)供給，緩解看病難現(xiàn)象；另一方面是希望引入民營醫(yī)院參與競爭，提高公立醫(yī)院的效率。本文用民營醫(yī)院占比作為競爭狀況的度量指標(biāo)，用于解釋生產(chǎn)效率變化。表6給出本文采用的解釋變量和指標(biāo)定義，具體的描述性統(tǒng)計結(jié)果如表7所示。

表6 解釋變量和指標(biāo)定義

表7 指標(biāo)的描述性統(tǒng)計結(jié)果

本文構(gòu)建如下基本模型：

其中，Peffit是基于規(guī)模報酬可變假設(shè)，以產(chǎn)出為導(dǎo)向計算出的靜態(tài)生產(chǎn)效率值；下標(biāo)i表示地區(qū)，t代表時間；θ0是常數(shù)項，θi為自變量回歸系數(shù)。為了反映補(bǔ)償機(jī)制改革對不同地區(qū)的影響差異，又將我國劃分為東、中和西部地區(qū)分別進(jìn)行回歸分析②。運(yùn)用Stata16對模型進(jìn)行回歸，結(jié)果如表8所示。

表8 2011—2018年我國公立醫(yī)院生產(chǎn)效率影響因素的Tobit模型回歸結(jié)果

（四）結(jié)果分析

從表8的回歸結(jié)果我們可以得出以下結(jié)論。

第一，從全國看，醫(yī)療服務(wù)價格對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率有顯著影響，可以起到激勵與引導(dǎo)作用。人均門診費(fèi)和人均住院費(fèi)兩個度量醫(yī)療服務(wù)價格的指標(biāo)，二者與公立醫(yī)院生產(chǎn)效率之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系，但方向相反，人均門診費(fèi)與公立醫(yī)院生產(chǎn)效率呈負(fù)相關(guān)；人均住院費(fèi)與公立醫(yī)院生產(chǎn)效率呈正相關(guān)，這可能是因為我國的醫(yī)療服務(wù)定價存在門診價格相對過高，而住院價格低。由于門診服務(wù)價格相對于住院服務(wù)價格較高，導(dǎo)致本應(yīng)去門診就醫(yī)的患者選擇了住院治療，造成門診部門由于需求不足而資源閑置，效率降低，這與HU的研究結(jié)論一致；而住院部門由于服務(wù)價格相對較低，患者對住院服務(wù)的不當(dāng)需求擠占了有限的醫(yī)療服務(wù)資源［20］，導(dǎo)致醫(yī)院效率下降。分地區(qū)來看，我國東部地區(qū)，可以得到與全國類似的結(jié)論，然而中部和西部地區(qū)，盡管回歸系數(shù)的符號與全國相同，但不顯著，表明中部和西部地區(qū)公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)價格的變化不敏感，可能原因是中、西部更多采用了醫(yī)療服務(wù)的成本加成定價法，導(dǎo)致公立醫(yī)院對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用等缺乏動力。

第二，醫(yī)療保險的參保比例對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率有顯著的負(fù)向影響，可能有兩方面的原因。一方面，醫(yī)療保險支付方式存在問題。我國公立醫(yī)院支付方式改革正由后付制向預(yù)付制和混合制轉(zhuǎn)變，醫(yī)療成本的控制責(zé)任向公立醫(yī)院轉(zhuǎn)移。然而目前的支付方式仍是以按服務(wù)項目支付為主的后付制支付方式，不能有效地讓公立醫(yī)院控制成本。因此，參保比例越高，公立醫(yī)院效率越低。另一方面，報銷政策設(shè)置不合理。起付線和自付比例同時降低導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)減輕，降低了患者對醫(yī)療服務(wù)價格的敏感性，這可能會導(dǎo)致需求方主動的過度醫(yī)療、過度開藥等，造成成本上漲，效率下降。

第三，政府補(bǔ)助對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的影響不顯著，說明財政補(bǔ)助的提高沒有促進(jìn)公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的改善。恰當(dāng)?shù)呢斦a(bǔ)助可以使公立醫(yī)院雇傭到更專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，購置更先進(jìn)的設(shè)備，服務(wù)更多的患者，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善效率；不恰當(dāng)?shù)呢斦a(bǔ)助可能會誘發(fā)道德風(fēng)險，降低公立醫(yī)院改進(jìn)效率的動力。無論從全國來看，還是分地區(qū)看，財政補(bǔ)助占比與醫(yī)院生產(chǎn)效率之間的關(guān)系都不顯著，這與HU的研究結(jié)果類似，政府補(bǔ)助未能起到“經(jīng)濟(jì)杠桿”的引導(dǎo)作用，不能對公立醫(yī)院的生產(chǎn)效率起促進(jìn)作用。

第四，競爭狀況的度量指標(biāo)“民營醫(yī)院占比”對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的影響不顯著，說明通過提高民營醫(yī)院占比不能有效促進(jìn)公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的提高。可能原因主要有：首先，民營醫(yī)院的競爭能力不足。從我國目前的情形看，無論是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量還是數(shù)量，公立醫(yī)院都處于主導(dǎo)地位，民營醫(yī)院很難直接與公立醫(yī)院競爭，導(dǎo)致民營醫(yī)院主要提供與公立醫(yī)院差異化的服務(wù)；其次，競爭方式主要是價格競爭，而不是效率與質(zhì)量競爭。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的競爭不是效率、降費(fèi)方式的競爭，而是患者數(shù)量的競爭，公立醫(yī)院民營化運(yùn)行，導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性淡化，逐利性增強(qiáng)，效率下降。

第五，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)“三級醫(yī)院占比”對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的影響，從全國來看并不顯著，但在東部和中部地區(qū)呈顯著的正向影響，在西部地區(qū)呈負(fù)向影響，但不顯著，這表明不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的影響存在差異性，造成該差異的可能原因是有些公立醫(yī)院將更多的醫(yī)療資源投入到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面［21］，如高水平的醫(yī)護(hù)人員和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，從而降低了公立醫(yī)院效率水平；有些公立醫(yī)院將更多醫(yī)療資源投入到提高效率方面，從而促進(jìn)了公立醫(yī)院效率的提高。

第六，除西部地區(qū)外，東部、中部和全國的醫(yī)療服務(wù)需求量指標(biāo)“0-14歲和65歲以上人口占比”對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率有顯著的正向影響，表明在當(dāng)前的投入條件下，醫(yī)療服務(wù)需求的增加，可以改善公立醫(yī)院效率水平。可能原因是對醫(yī)療服務(wù)需求增加，公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟(jì)，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平也在診療的過程中不斷提高，促進(jìn)了效率的改善。

四、研究結(jié)論與政策啟示

（一）研究結(jié)論

本文對31個省域公立醫(yī)院的2011—2018年面板數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，從產(chǎn)出角度對比了僅考慮經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出和同時考慮經(jīng)濟(jì)職能和社會職能產(chǎn)出兩種情形的效率差異，分別采用DEA和Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)對公立醫(yī)院靜態(tài)和動態(tài)效率進(jìn)行了測算，并對效率值進(jìn)行了分析。然后采用面板Tobit回歸分析了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和市場條件對生產(chǎn)效率的影響，具體結(jié)論如下。

從靜態(tài)效率值來看，在樣本期間，通過DEA對效率的測算可以發(fā)現(xiàn)，僅考慮公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出會導(dǎo)致公立醫(yī)院效率被低估，應(yīng)將公立醫(yī)院的社會職能產(chǎn)出和經(jīng)濟(jì)職能產(chǎn)出共同納入估測模型，形成對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的正確認(rèn)識。從動態(tài)效率值來看，在樣本期間，全要素生產(chǎn)率平均每年提高0.6%，增長的動力主要來自于技術(shù)進(jìn)步，而技術(shù)效率平均每年小幅下降0.7%，對生產(chǎn)率提高產(chǎn)生了負(fù)面影響。

通過Tobit回歸分析發(fā)現(xiàn)，人均門診費(fèi)與公立醫(yī)院生產(chǎn)效率呈負(fù)相關(guān)，降低門診費(fèi)有利于效率改善，而人均住院費(fèi)與生產(chǎn)效率呈正相關(guān)，提高住院費(fèi)可提高公立醫(yī)院生產(chǎn)效率；財政補(bǔ)助對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率影響不顯著；醫(yī)療保險參保比例對效率有負(fù)向影響，參保人數(shù)越多，公立醫(yī)院生產(chǎn)效率越低。以上發(fā)現(xiàn)表明我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制還有待完善，應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)價格的定價機(jī)制、醫(yī)療保險的支付方式、報銷政策以及財政補(bǔ)助作進(jìn)一步改革。

（二）政策啟示

第一，適當(dāng)降低門診服務(wù)價格、提高住院服務(wù)價格，通過價格機(jī)制引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。門診服務(wù)與住院服務(wù)的價格差距過小會導(dǎo)致患者用住院服務(wù)代替門診服務(wù)，不僅造成醫(yī)療費(fèi)用增加，產(chǎn)生看病“貴”現(xiàn)象。同時，由于占用了稀缺的住院服務(wù)資源，造成本應(yīng)該住院的患者不能及時入院治療，產(chǎn)生看病“難”現(xiàn)象，兩種現(xiàn)象最終都會導(dǎo)致公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的下降。

第二，對醫(yī)療保險進(jìn)行再設(shè)計。醫(yī)保支付方式應(yīng)既能讓公立醫(yī)院控制醫(yī)療成本，又能激勵公立醫(yī)院提高生產(chǎn)效率、體現(xiàn)公益性，實(shí)現(xiàn)公平和效率的統(tǒng)一，而醫(yī)保報銷政策中的起付線和自付比不僅影響患者對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的需求，還可以引導(dǎo)患者分級診療。醫(yī)療保險改革對公立醫(yī)院生產(chǎn)效率影響不顯著，主要原因是起付線與自付比標(biāo)準(zhǔn)的制定不合理。對重癥患者應(yīng)采用高的起付線和低的自付比，實(shí)現(xiàn)保大病；對輕癥患者應(yīng)采用低的起付線和高的自付比，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。目前我國醫(yī)療保險改革未能促進(jìn)公立醫(yī)院生產(chǎn)效率的提高，應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式、需方的報銷政策入手進(jìn)行改革，強(qiáng)調(diào)個人對自身健康的主要責(zé)任和公立醫(yī)院對醫(yī)療成本控制的主體責(zé)任。

第三，財政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)和方式需進(jìn)行改變，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院提供的服務(wù)不同，給予不同的補(bǔ)助，同時為了保障財政補(bǔ)助的公平性和效率，需改變按人頭或床位進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞?，?yīng)建立與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、顧客滿意度等指標(biāo)掛鉤的補(bǔ)償機(jī)制。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源于《2019年中國傳染病發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)及傳染病醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀分析》

②東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個省市區(qū)；中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個省市區(qū)；西部地區(qū)包括重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、內(nèi)蒙古、廣西12個省市區(qū)。