馬燕 王再超 張家齊 方雪玲 萬(wàn)長(zhǎng)秀 蔡曉鵬

【摘 要】 通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研，了解國(guó)外正念干預(yù)療法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為正念干預(yù)在我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者群體的運(yùn)用提供參考借鑒，以期提高我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理。正念干預(yù)療法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者群體中的應(yīng)用具有可行性和有效性，尤其在疾病癥狀控制、情緒管理、壓力緩解等方面發(fā)揮著重要的作用;但其操作方法各異，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用禁忌證還需考察。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;正念干預(yù);研究進(jìn)展;綜述

正念療法起源于佛教，是佛教禪修方法之一[1]。20世紀(jì)70年代，工作于美國(guó)麻省理工學(xué)院醫(yī)學(xué)中心的KABAT ZINN[2-3]為幫助、指導(dǎo)、解決患者的慢性疼痛創(chuàng)立了正念減壓療法（MBSR），他指出正念療法是通過(guò)身體掃描、靜坐冥想、瑜伽等方式幫助患者將注意力投注于當(dāng)下，不加任何評(píng)判地感知每一個(gè)時(shí)刻;并將正念定義為“有目的地注意當(dāng)下發(fā)生的一切經(jīng)驗(yàn)，而不做任何評(píng)價(jià)判斷”。隨著MBSR不斷地發(fā)展，也延伸出其他形式：正念認(rèn)知療法（MBCT）[4]、辨證行為療法（DBT）[5]、接受和承諾療法（ACT）[6]，以及正念復(fù)發(fā)預(yù)防療法（MBRP）[7]。其中，MBSR和MBCT是目前較為成熟和完備體系的療法[8]。多項(xiàng)臨床研究表明，正念療法對(duì)慢性疾病患者的生理、心理方面產(chǎn)生積極作用，能改善患者行為和生活方式的自我效能，提高患者的生活質(zhì)量及幸福感[9-11]。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）臨床表現(xiàn)為晨僵、侵襲性疼痛，病情反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致進(jìn)行性關(guān)節(jié)損傷和畸形，以及功能性殘疾和生活質(zhì)量下降[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)嚴(yán)重疼痛的RA患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)高出正常人的2～3倍[14]，嚴(yán)重影響患者的健康生活。2007年P(guān)RADHAN等[15]

首次將正念療法應(yīng)用于RA患者，31例接受MBSR的RA患者在6個(gè)月后心理壓力得到改善，增加了幸福感。隨后，正念干預(yù)在RA領(lǐng)域的可行性和有效性不斷得到證實(shí)，而我國(guó)采用正念干預(yù)開(kāi)展有關(guān)RA的實(shí)證研究極為缺乏。因此，本文擬通過(guò)介紹國(guó)外RA患者正念干預(yù)的最新研究成果，歸納其特點(diǎn)，為我國(guó)RA的正念干預(yù)研究提供啟示和借鑒。

1 研究方法

運(yùn)用文獻(xiàn)調(diào)研法，在Pubmed、EBSCO、Embase、Psyclnfo、Web of science、CINAHL、the Cochrane library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行主題詞和自由詞結(jié)合檢索，檢索詞為“Mindfulness-Based Interventions” or “Mindfulness” or “MBIS” or “MBCT”or “Mindfulness-Based therapy” or “Mindfulness-Based Stress Reduction”or“MBSR”or“Mindfulness Meditation Interventions”and“Rheumatoid arthritis”or“inflammatory arthritis”or“Arthritis，rheumatoid”。納入文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

2 研究結(jié)果

本研究篩選出的11篇文獻(xiàn)分別來(lái)自美國(guó)、英國(guó)、挪威、新西蘭、荷蘭、葡萄牙、伊朗等國(guó)家，其中美國(guó)最多，占36.36%。共包含882例RA患者，其中男性約占32%，女性約占68%，年齡21～86歲，與RA流行病學(xué)特征研究一致。通過(guò)對(duì)這11篇文獻(xiàn)的梳理和分析，將從研究設(shè)計(jì)、干預(yù)內(nèi)容及效果、正念評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面具體展開(kāi)綜述。

2.1 研究設(shè)計(jì) 11篇文獻(xiàn)根據(jù)各自的研究目的，分別采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、組內(nèi)前后對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性隊(duì)列研究、橫斷面研究、焦點(diǎn)小組訪談等5種方法。有5篇文獻(xiàn)[15-16，23，25-26]采用了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如FOGARTY等[16]將42例RA患者隨機(jī)分為MBSR組和對(duì)照組，觀察MBSR對(duì)RA患者疾病活動(dòng)度的干預(yù)效果。另有3篇文獻(xiàn)[17-19]采用組內(nèi)前后比較試驗(yàn)，如ZAUTRA等[17]對(duì)有復(fù)發(fā)抑郁癥和無(wú)復(fù)發(fā)抑郁癥的RA患者隨機(jī)分為正念冥想加情緒調(diào)節(jié)組、疼痛認(rèn)知行為療法組、健康教育組進(jìn)行干預(yù)前后的比較，探討正念干預(yù)加情緒調(diào)節(jié)療法改善RA復(fù)發(fā)性抑郁癥患者關(guān)節(jié)疼痛的心理情緒狀態(tài)，并進(jìn)行白細(xì)胞介素和促炎細(xì)胞因子的實(shí)驗(yàn)室檢查。NYKL??EK等[20]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)201例RA患者進(jìn)行6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪，探討正念在RA患者疾病活動(dòng)情況與心理壓力間的調(diào)節(jié)作用。COSTA等[21]采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，對(duì)55例RA患者進(jìn)行正念接受水平、疼痛、抑郁等調(diào)查，探討正念接受水平在疾病與疼痛、抑郁之間的中介作用。HAWTIN等[22]對(duì)5例炎性關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，詢問(wèn)患者如何處理身體疼痛以及心理幸福感現(xiàn)狀。

2.2 干預(yù)內(nèi)容及效果

2.2.1 活力訓(xùn)練計(jì)劃（VTP） ZANGI等[23]采用基于正念延伸的VTP對(duì)71例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行為期15周的10次小組訓(xùn)練，每次4.5 h，在課程結(jié)束后6個(gè)月再進(jìn)行1次強(qiáng)化訓(xùn)練。每個(gè)VTP組的參與患者數(shù)為8～12例，VTP小組主持人是衛(wèi)生專業(yè)人員（即物理治療師、職業(yè)治療師、護(hù)士和社會(huì)工作者）。通過(guò)基于正念的練習(xí)，鼓勵(lì)參與者意識(shí)到當(dāng)下他們的情感、思想和身體;此外，還有各種創(chuàng)造性的練習(xí)，如音樂(lè)、繪畫(huà)、詩(shī)歌，寫(xiě)作（撰寫(xiě)反思性日記）等;并組織參與者分享自己的思想情感，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行作業(yè)檢查。自我報(bào)告問(wèn)卷和量表結(jié)果顯示，VTP是一種積極的干預(yù)方式，緩解了RA患者心理壓力，提高自我效能和自我照護(hù)能力，改善疲勞癥狀和情緒應(yīng)對(duì)方式，以及增強(qiáng)生活幸福感。

2.2.2 基于家庭內(nèi)部系統(tǒng)的心理治療干預(yù)（IFS） IFS是SCHWARTZ[24]創(chuàng)立的，并迅速發(fā)展為新興的個(gè)體心理治療方式，指導(dǎo)患者積極主動(dòng)地與自己的正念互動(dòng)，可以降低情緒失控。SHADICK等[25]將79例RA患者隨機(jī)分為IFS組和對(duì)照組，進(jìn)行為期36周的干預(yù)。IFS組由一名訓(xùn)練有素的IFS治療師組織8～10例患者在最初的3個(gè)月中，每2周進(jìn)行1次50 min小組討論，然后每月1次，直到研究結(jié)束。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IFS組能改善疼痛、生理功能;治療1年后，自我報(bào)告關(guān)節(jié)疼痛和抑郁癥狀持續(xù)改善。表明IFS可以作為RA的補(bǔ)充替代療法。

2.2.3 MBCT DALILI等[19]將28例RA患者隨機(jī)分為MBCT組和對(duì)照組，進(jìn)行組內(nèi)干預(yù)前后效果評(píng)價(jià)。MBCT組接受為期8周每周2 h的課程，課程主要為教學(xué)和練習(xí)呼吸、靜坐冥想意識(shí)鍛煉、正念技巧等。問(wèn)卷和量表結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MBCT可以改善RA患者對(duì)疾病的感知以及心理困擾。

2.2.4 MBSR FOGARTY等[26]將51例RA患者隨機(jī)分為MBSR組和對(duì)照組，評(píng)估患者抑郁和焦慮以及疾病活動(dòng)度（DAS28-CRP），治療后MBSR患者的焦慮程度低于對(duì)照組，結(jié)果表明，抑郁的改善可能是MBSR對(duì)RA疾病活動(dòng)的影響介質(zhì)。

2.3 正念評(píng)價(jià)指標(biāo) 11篇文獻(xiàn)中，有描述正念的測(cè)量指標(biāo)，主要通過(guò)心理量表來(lái)進(jìn)行。PRADHAN等[15]使用正念注意知覺(jué)量表（MAAS），NYKL??EK等[20]使用的弗萊堡正念短問(wèn)卷（FMI），COSTA等[21]利用五因素正念量表（FFMQ），這些量表主要從以下5個(gè)維度來(lái)進(jìn)行評(píng)測(cè)：觀察（observe）、描述（describe）、知覺(jué)行動(dòng)（act with awareness）、非批判性（Non-judge）和無(wú)反應(yīng)（Non-react）。其中FMI、FFMQ的中文修訂版已經(jīng)得到驗(yàn)證[27]，且信效度及內(nèi)部一致性較好。

3 討 論

3.1 正念療法改善RA患者健康結(jié)局，提高生活質(zhì)量 經(jīng)過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的梳理分析發(fā)現(xiàn)，正念療法可以有效改善RA患者疼痛、疲勞等臨床癥狀，以及焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者自我效能及情緒管理水平。正念療法豐富了RA患者的治療手段。

3.2 正念療法在RA領(lǐng)域的研究深度有待加強(qiáng) 目前，正念療法在RA患者中的應(yīng)用尚處于探索階段，缺乏大樣本長(zhǎng)期的縱向研究，且正念療法缺乏統(tǒng)一的操作性定義，其禁忌證還需要進(jìn)一步考察。如瑜伽是正念干預(yù)的一部分，但在文獻(xiàn)中未具體描述，對(duì)于有身體限制的患者可能不適合。未來(lái)需要在充分認(rèn)識(shí)正念本質(zhì)特征的基礎(chǔ)上進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)性研究，給予其明確的操作定義及相關(guān)操作人員的培訓(xùn)。

3.3 我國(guó)正念療法相關(guān)研究比較匱乏，需要加大對(duì)正念理念的傳播 我國(guó)正念療法相關(guān)研究比較匱乏，主要集中于心血管[28]、糖尿病[29]、癌癥[30]、睡眠[31]、焦慮[32]、抑郁情緒[33]等領(lǐng)域，而在RA等疾病應(yīng)用的可行性、有效性需要國(guó)內(nèi)學(xué)者借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。我國(guó)具有龐大的RA患者群，作為來(lái)自東方佛教的正念療法，易被國(guó)人所理解和接受，可以通過(guò)多種形式如醫(yī)療場(chǎng)所，或者智能手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等手段進(jìn)行家庭治療，實(shí)施具有靈活性，值得在國(guó)內(nèi)進(jìn)一步探索。

4 展 望

目前，臨床醫(yī)學(xué)還沒(méi)有完全治愈RA的方法，但疾病嚴(yán)重影響患者的身體健康，降低患者的生活質(zhì)量。正念療法作為一種非藥物治療方法，在RA中研究效果顯著，如改善疾病癥狀、提高情緒管理、緩解壓力等。未來(lái)我國(guó)應(yīng)該投入對(duì)正念理念的傳播，開(kāi)展富有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)性研究探究正念療法在RA患者中的效果，豐富治療方法，以推動(dòng)RA患者對(duì)自我疾病的健康管理能力，提升生活質(zhì)量。

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收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-25