賈冬音 文 冰 劉鵬紅 張文靜 李芙蕾

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450000

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是Stanford B型主動(dòng)脈夾層的常用治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢(shì)[1-4]。目前，關(guān)于TEVAR術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究尚少。去分支手術(shù)是一種通過外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合治療主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式，克服了傳統(tǒng)開放手術(shù)深低溫停循環(huán)和介入治療近端錨定區(qū)不足的缺點(diǎn)[5-6]，在累及弓部的主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)治療中具有較好的應(yīng)用效果。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科于2020年收治了1例TEVAR術(shù)后再次形成主動(dòng)脈弓部巨大血腫合并氣道出血的患者，病情危重，行去分支手術(shù)治療后取得滿意的療效，康復(fù)出院，本文對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床特征進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，42歲，以“TEVAR術(shù)后1年，咯血伴胸背部疼痛3 d”于2020年4月5日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科就診。2019年3月患者因主動(dòng)脈夾層于河南省某醫(yī)院行TEVAR手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈全程計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示主動(dòng)脈夾層術(shù)后改變，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處閉塞。2020年4月2日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛、咯血的癥狀，伴聲嘶、胸悶、乏力，無(wú)發(fā)熱、嘔吐等癥狀，于2020年4月5日來本院介入科治療，當(dāng)日經(jīng)心外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入心外科治療。既往無(wú)高血壓、肺部疾病、糖尿病等病史，無(wú)過敏史、吸煙史及飲酒史。查體：貧血面容，心率106次/分鐘，心臟聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺可聞及痰鳴音和濕性啰音，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)可。于2020年4月10日行主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈夾層術(shù)后改變，支架上端主動(dòng)脈多發(fā)穿透性潰瘍合并壁間血腫形成，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處閉塞，左側(cè)頸總動(dòng)脈起始處略細(xì)（圖1A）?？紤]到患者主動(dòng)脈弓部血腫部位的特殊性及既往手術(shù)史，經(jīng)科室討論，擬行去分支手術(shù)進(jìn)行治療。

2020年4月13日行去分支手術(shù)。行全身麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，左股動(dòng)脈游離解剖穿刺，行主動(dòng)脈造影，于胸骨正中開胸，游離頭臂干動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈，切開心包并懸吊，全身肝素化，鉗夾升主動(dòng)脈，切開升主動(dòng)脈，取直徑為18 mm×9 mm的Y型人工血管，近端與升主動(dòng)脈做端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端與頭臂干動(dòng)脈血管和左側(cè)頸總動(dòng)脈血管做端端吻合，查所有吻合口血流均通暢，無(wú)漏血（圖1B）。經(jīng)左股動(dòng)脈導(dǎo)入37 mm×20 mm胸主動(dòng)脈覆膜支架，前端緊鄰Y型血管根部，跨主動(dòng)脈弓后后端與前次手術(shù)支架重疊（圖1C），支架釋放后，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）顯示支架形態(tài)良好，支架外造影劑無(wú)滲漏，瘤體內(nèi)無(wú)造影劑顯影（圖1D）。頭臂動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈顯影清晰，顱腦血管造影示腦灌注良好（圖1E）。撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管，縫合股動(dòng)脈血管和腹股溝切口。止血處理：因滲血較多，應(yīng)用止血材料，放置胸腔、心包引流管，逐層關(guān)胸，手術(shù)順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)中見主動(dòng)脈弓部瘤樣擴(kuò)張，瘤體最寬處前后徑14 cm，與周圍組織粘連明顯，左鎖骨下動(dòng)脈開口處閉塞。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，麻醉未醒，返回重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit，ICU）。于2020年4月14日順利脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療1周后康復(fù)出院。2020年5月20日患者來門診復(fù)查，咯血癥狀基本消失，胸背部疼痛癥狀消失，復(fù)查主動(dòng)脈全程CTA示人工血管及主動(dòng)脈支架通暢，瘤體縮小，瘤體內(nèi)無(wú)造影劑顯影。

圖1 42歲男性患者TEVAR術(shù)后及去分支手術(shù)造影圖

2 討論

主動(dòng)脈夾層是一種大動(dòng)脈疾病，病情兇險(xiǎn)，致死率高，近年來，其發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，且逐漸趨于年輕化。目前，手術(shù)是主動(dòng)脈夾層的首選治療方案，大部分Stanford A型主動(dòng)脈夾層的治療方式仍以傳統(tǒng)的孫氏手術(shù)為主，而TEVAR手術(shù)逐漸成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療方式[2]。去分支技術(shù)是在升主動(dòng)脈重新利用人工血管將供應(yīng)上肢及腦部的頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈搭橋，并將原來的血管殘端予以結(jié)扎處理進(jìn)而延長(zhǎng)錨定區(qū)，最后在DSA的輔助下植入主動(dòng)脈覆膜支架，從而實(shí)現(xiàn)隔絕夾層或血腫的技術(shù)[3]。與傳統(tǒng)孫氏手術(shù)相比，去分支技術(shù)不僅避免了深低溫停循環(huán)、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，還將手術(shù)吻合口前移，使術(shù)野暴露得更加清晰，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。但是，由于覆膜支架的使用壽命有限及該術(shù)式遠(yuǎn)期并發(fā)癥的不確定性，目前，該術(shù)式多用于60歲以上的老年患者，或術(shù)前合并多種并發(fā)癥、不適宜行孫氏手術(shù)的患者[4]。對(duì)于這類患者，行去分支手術(shù)有助于縮短其康復(fù)時(shí)間，獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[8]。本病例的并發(fā)癥于TEVAR術(shù)后近中期出現(xiàn)，弓部血腫較大，壓迫周圍組織，伴氣道出血，傳統(tǒng)的孫氏手術(shù)實(shí)施難度較大，最終行去分支手術(shù)，不僅療效確切，還降低了手術(shù)難度。

TEVAR因其微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)而逐漸應(yīng)用于臨床。有研究顯示，近年來，在國(guó)內(nèi)，Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行TEVAR手術(shù)的完成率可達(dá)99%以上，基本替代了傳統(tǒng)的開胸人造血管置換術(shù)[5]。盡管如此，目前，關(guān)于TEVAR手術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的研究尚少，而且追蹤時(shí)間較短。目前，TEVAR手術(shù)的常見并發(fā)癥包括缺血性腦卒中、脊髓缺血、逆撕性Stanford A型夾層、支架近端新發(fā)破口、假腔或瘤體遠(yuǎn)端持續(xù)增大，以及其他罕見的術(shù)后并發(fā)癥，如抑制物感染、主動(dòng)脈食管瘺、主動(dòng)脈氣管瘺等[1]。本例患者的血腫是在支架近端新形成的，考慮可能與支架的內(nèi)徑、支撐力、彈性、弓部曲度等因素有關(guān)，也可能與支架對(duì)血管壁的刺激、炎性反應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致血管壁破損，血腫形成。有研究顯示，升主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓部交界區(qū)及主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈交界區(qū)均是主動(dòng)脈角度過彎的區(qū)域，血流經(jīng)過此處會(huì)發(fā)生大的轉(zhuǎn)角，產(chǎn)生更大的剪切力，對(duì)支架產(chǎn)生更大的沖擊力[9-10]。本例患者合并氣道出血，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）顯示血腫壓迫周圍肺動(dòng)脈、支氣管等肺部組織，行去分支手術(shù)后，支架近端瘤體消失，咯血癥狀明顯減輕，咯血量減少直至消失，患者的心理壓力減輕，生活質(zhì)量明顯改善。

在累及弓部血管的病變中，盡管去分支手術(shù)的短期治療效果良好，但目前對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的研究并不多。本病例的短期效果尚可，但由于長(zhǎng)支架近端鄰近人工血管分支及主動(dòng)脈竇區(qū)，遠(yuǎn)期是否會(huì)再次形成血腫或影響瓣膜功能、冠狀動(dòng)脈血流等情況尚需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察。另外，人工血管分支位置較解剖位置偏下，遠(yuǎn)期是否會(huì)影響腦部供血及雙側(cè)腦部供血平衡尚不能確定。長(zhǎng)支架近端最佳錨定點(diǎn)的選擇亦需要更多的病例、研究和經(jīng)驗(yàn)積累來確定，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。