趙 磊 楊 錚 周辰光

保定市第二醫(yī)院血管外科，河北 保定 071051

大隱靜脈曲張是臨床較常見的周圍血管性病變，主要由于靜脈壁的彈性異常降低或靜脈內(nèi)血壓長(zhǎng)期升高，在久坐少動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量較少、長(zhǎng)時(shí)間站立、長(zhǎng)期腹壓偏高等誘因的作用下而引發(fā)[1-3]。中國(guó)大隱靜脈曲張高危人群所占比例不斷升高，導(dǎo)致大隱靜脈曲張的發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)[4-6]。大隱靜脈曲張以30~70歲人群為高發(fā)群體，女性的發(fā)病率高于男性[7-8]。目前，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的主要方式，但手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)難度較高。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化劑注射治療開始應(yīng)用于大隱靜脈曲張的臨床治療中。本研究探討超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的臨床療效及對(duì)患者術(shù)后血管內(nèi)皮功能、炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年2月在保定市第二醫(yī)院接受治療的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)《外科學(xué)》[9]中下肢大隱靜脈曲張相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；（2）依據(jù)下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行靜脈曲張病情的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)；（3）活動(dòng)后下肢可出現(xiàn)乏力、酸脹，下肢深靜脈造影提示單側(cè)中、重度大隱靜脈曲張；（4）彩色多普勒超聲檢查可見大隱靜脈重度反流；（5）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢動(dòng)靜脈先天畸形；（2）下肢深靜脈血栓形成；（3）合并甲狀腺疾??；（4）合并糖尿病足；（5）肝腎功能不全或合并嚴(yán)重疾??；（6）既往存在免疫功能、凝血功能異常；（7）處于創(chuàng)傷或其他手術(shù)后14 d內(nèi)、感染性疾病急性期、各種慢性炎性疾病急性發(fā)作期、心腦血管不良事件急性期；（8）處于妊娠期、哺乳期；（9）對(duì)聚桂醇硬化劑過(guò)敏。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入130例大隱靜脈曲張患者，根據(jù)治療方式的不同將其分為手術(shù)組（采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療）和硬化組（采用超聲下聚桂醇硬化劑注射治療），每組65例。手術(shù)組中，男性26例，女性39例；年齡36~74歲，平均（55.98±5.16）歲；病變位置：左下肢 33例，右下肢32例；病程3~15年，平均（9.78±2.14）年；CEAP分級(jí)：C3級(jí)7例，C4級(jí)22例，C5級(jí)30例，C6級(jí)6例。硬化組中，男性28例，女性37例；年齡35~76歲，平均（56.12±5.29）歲；病變位置：左下肢31例，右下肢34例；病程3~16年，平均（10.02±2.29）年；CEAP分級(jí)：C3級(jí)6例，C4級(jí)23例，C5級(jí)29例，C6級(jí)7例。兩組患者性別、年齡、病變位置、病程和CEAP分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

手術(shù)組患者采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療。術(shù)前患者采取站立位，清晰標(biāo)記大隱靜脈曲張段。行硬膜外麻醉后采取平臥位；于腹股溝卵圓窩處做1個(gè)長(zhǎng)度為2~3 cm的斜向切口，離斷大隱靜脈的根部分支后結(jié)扎，完全顯露股靜脈的入口，行大隱靜脈的高位結(jié)扎，離斷遠(yuǎn)心端，以剝脫器剝脫大隱靜脈的主干，將淺表靜脈團(tuán)結(jié)扎?？p合手術(shù)切口，使用彈力繃帶行加壓包扎。

硬化組患者采用超聲下聚桂醇硬化劑注射治療?；颊卟扇⊙雠P頭高腳低位，用5 ml無(wú)菌注射器2支、三通連接頭1個(gè)妥善連接，采用其中的1支無(wú)菌注射器抽取4 ml空氣，另1支無(wú)菌注射器抽取1 ml聚桂醇注射液。2支注射器的內(nèi)容物完全混合，觀察顏色出現(xiàn)變化呈致密白色泡沫樣混合物后備用。按此比例配置1~3支，通過(guò)估算血管容積，超聲定位下完成靜脈內(nèi)硬化劑注射，行超聲檢查。超聲提示患者的靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)煙霧狀強(qiáng)回聲擴(kuò)散，且于曲張靜脈段內(nèi)呈均勻、廣泛分布的硬化劑聲像，則提示操作成功，以手輕觸曲張靜脈可見堅(jiān)硬狀態(tài)。為了預(yù)防淺靜脈內(nèi)的泡沫硬化劑經(jīng)交通支擴(kuò)散至深靜脈誘發(fā)深靜脈血栓，術(shù)畢，偏心壓迫，穿彈力襪于注射治療后即刻輔助患者步行30 min。靜脈管腔內(nèi)注射泡沫硬化劑后，可將泡沫填充于下肢靜脈管腔內(nèi)，以預(yù)防下肢瘀血，同時(shí)于術(shù)后對(duì)患肢行彈力襪加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）通過(guò)比較兩組患者的CEAP分級(jí)情況評(píng)估臨床療效。臨床療效依據(jù)下肢靜脈曲張CEPA分級(jí)進(jìn)行評(píng)估[10]。C0級(jí)：無(wú)靜脈曲張癥狀及并發(fā)癥；C1級(jí)：可見毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張；C2級(jí)：靜脈曲張；C3級(jí)：靜脈曲張合并水腫；C4級(jí)：可見Ⅱ級(jí)癥狀，且伴發(fā)皮炎、皮膚硬化、色素沉淀等皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病變，且發(fā)生曲張性靜脈炎；C5級(jí)：具備上述癥狀，并出現(xiàn)曲張性靜脈炎、愈合期潰瘍；C6級(jí)：具備C5癥狀并出現(xiàn)活動(dòng)性潰瘍。（2）比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量。（3）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的血清炎性反應(yīng)指標(biāo)和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。血清炎性反應(yīng)指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。血管內(nèi)皮功能指標(biāo)包括外周血循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（circulating endothelial cell，CEC）計(jì)數(shù)、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）水平。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d采集兩組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血樣4 ml，滴加肝素抗凝，使用離心機(jī)按3000 r/min的速度進(jìn)行離心，離心半徑為12.5 cm，處理10 min，取得血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6水平，密度梯度法檢測(cè)CEC計(jì)數(shù)，放射免疫分析法檢測(cè)ET-1水平，Griess法檢測(cè)血清NO水平。（4）比較出院前兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括皮下瘀血、皮下硬結(jié)、皮膚麻木感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEAP分級(jí)的比較

術(shù)后，硬化組患者的CEAP分級(jí)明顯低于手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝5.197，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的CEAP分級(jí)情況[n（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

硬化組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于手術(shù)組患者，術(shù)中出血量明顯少于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后下床活動(dòng)（h） 住院時(shí)間（d）手術(shù)組（n＝65） 56.96±5.18 33.56±4.97 3.37±0.73 9.97±3.12硬化組（n＝65） 23.47±2.92 9.81±1.78 0.86±0.29 4.31±1.39 t值 45.407 36.271 25.762 13.360 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前1 d，兩組患者的TNF-α和IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的TNF-α、IL-6水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，硬化組患者的TNF-α、IL-6水平均明顯低于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

2.4 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較

術(shù)前1 d，兩組患者的CEC、ET-1水平、NO水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的CEC、ET-1水平均低于本組術(shù)前，NO水平高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，硬化組患者的CEC、ET-1水平均明顯低于手術(shù)組患者，NO明顯高于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（pg/ml，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（pg/ml，±s）

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間 手術(shù)組（n＝65）硬化組（n＝65）t值 P值TNF-α術(shù)前1 d 34.67±6.81 34.89±6.92 0.183 0.855術(shù)后1 d 76.28±7.59*48.53±3.36*26.954＜0.01 IL-6術(shù)前1 d 38.52±6.51 38.78±6.62 0.226 0.822術(shù)后1 d 86.64±8.32*62.41±6.89*18.084＜0.01

表4 兩組患者手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 手術(shù)組（n＝65）硬化組（n＝65）t值P值CEC（個(gè)/毫升）術(shù)前1d 6.86±1.29 6.87±1.31 0.044 0.965術(shù)后1d 5.61±0.87* 4.66±0.62*7.169＜0.01 ET-1（ng/L）術(shù)前1d 76.39±8.16 76.72±8.47 0.226 0.821術(shù)后1d 70.31±7.61*62.75±6.36*6.146＜0.01 NO（μmol/L）術(shù)前1d 1.08±0.31 1.06±0.29 0.38 0.705術(shù)后1d 1.28±0.41* 1.61±0.49*4.164＜0.01

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

硬化組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.15%（4/65），低于手術(shù)組患者的20.00%（13/65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.482，P＝0.019）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

大隱靜脈曲張是一種慢性靜脈功能不全性病變，一旦病情進(jìn)展，則可能出現(xiàn)下肢足靴區(qū)域潰瘍、濕疹等癥狀，甚至可能影響患者的下肢活動(dòng)功能與活動(dòng)耐力，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低[11-13]。既往臨床上主要采取高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張，具有一定療效，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者疼痛感劇烈，術(shù)后恢復(fù)難度亦較大[13-14]。超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化治療具有微創(chuàng)、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[15]。目前，聚桂醇是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種硬化劑，屬于兩性分子，可與機(jī)體表皮細(xì)胞的表面細(xì)胞膜質(zhì)發(fā)揮協(xié)同作用，從而起到改善患者血管內(nèi)皮功能的作用[16-17]。相關(guān)研究表明，聚桂醇硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的臨床效果較好[18-19]。采用超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化劑注射治療時(shí)，需注意嚴(yán)格控制大隱靜脈內(nèi)的注射劑量。通常情況下，大隱靜脈大腿段的注射劑量不應(yīng)超過(guò)6 ml，小腿段的注射劑應(yīng)保持在2~4 ml為宜。聚桂醇硬化劑注射治療后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，手術(shù)安全性較高。在術(shù)后并發(fā)癥中，以穿刺點(diǎn)疼痛較為多見。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的皮膚色素沉積、血栓靜脈炎，通過(guò)術(shù)后對(duì)癥治療可逐漸恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，硬化組患者的術(shù)后CEAP分級(jí)低于手術(shù)組患者；提示超聲下聚桂醇硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的療效更佳，與相關(guān)研究的結(jié)論[20]相符。本研究發(fā)現(xiàn)，硬化組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于手術(shù)組患者，術(shù)中出血量明顯少于手術(shù)組；提示硬化劑注射治療操作更加簡(jiǎn)捷，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者無(wú)需長(zhǎng)期時(shí)間臥床，對(duì)于改善患者臨床癥狀、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有積極作用。另外，本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d，兩組患者均會(huì)發(fā)生血清炎性反應(yīng)，但硬化組患者的炎性反應(yīng)程度更輕微，可為患者術(shù)后盡早恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。血管內(nèi)皮功能下降是大隱靜脈曲張的重要的致病誘因之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，硬化組患者的血管內(nèi)皮功能優(yōu)于手術(shù)組患者，這是由于剝脫術(shù)可對(duì)患者的血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生一過(guò)性損傷，聚桂醇硬化劑注射治療則可改善患者的血管內(nèi)皮功能，為預(yù)防復(fù)發(fā)提供更好的保障。這一研究結(jié)果與單紹銀等[21]的研究結(jié)論相符。但本研究尚未涉及預(yù)防復(fù)發(fā)，有待于進(jìn)一步研究明確。本研究亦發(fā)現(xiàn)，硬化組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于手術(shù)組患者；提示超聲下聚桂醇硬化劑注射治療大隱靜脈曲張安全可行，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲下聚桂醇硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的療效良好，安全性高，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)輕，能夠改善患者的血管內(nèi)皮功能。