王慧明 金洪舉 黃勇軍

1 北京老年醫(yī)院骨科，北京 100095

2 北京老年醫(yī)院血管介入科，北京 100095

人工股骨頭置換術(shù)是骨科的常用術(shù)式，對(duì)股骨骨折的治療效果較好[1-2]。近年來(lái)，人工股骨頭置換術(shù)廣泛應(yīng)用于多種股骨損傷、病變的治療中，但其手術(shù)操作對(duì)動(dòng)靜脈具有一定損傷，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[3-4]。DVT是因下肢深靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓而阻塞靜脈管腔所誘發(fā)的一系列病變[5-6]。DVT主要表現(xiàn)為血小板異常聚集，靜脈血流受阻，無(wú)法參與正常循環(huán)等[7-8]。人工股骨頭置換術(shù)后一旦發(fā)生下肢DVT則可誘發(fā)患肢疼痛、腫脹，如栓子脫落經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)可能進(jìn)入肺動(dòng)脈形成肺栓塞，從而危及患者生命。DVT主要是由于下肢血流緩慢、靜脈內(nèi)皮損傷及機(jī)體高凝狀態(tài)方面的因素共同作用而導(dǎo)致。因此，人工股骨頭置換術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防下肢DVT，以確保手術(shù)療效。但常規(guī)術(shù)后預(yù)防措施對(duì)于下肢DVT的預(yù)防效果欠佳。應(yīng)用足底動(dòng)靜脈泵能夠提高患者下肢靜脈的血流速度，減輕患者術(shù)后高凝狀態(tài)，從而有效預(yù)防術(shù)后下肢DVT。本研究客觀評(píng)估了足底動(dòng)靜脈泵對(duì)于人工股骨頭置換術(shù)后下肢DVT的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月在北京老年醫(yī)院接受人工股骨頭置換術(shù)治療的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根 據(jù)《靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]，血栓風(fēng)險(xiǎn)因素Caprini評(píng)估表[10]，符合術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)和（或）Caprini評(píng)分≥3分；（2）于北京老年醫(yī)院行人工股骨頭置換術(shù)；（3）年齡≥18歲；（4）圍手術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他骨傷；（2）有 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病史；（3）原有凝血功能異常、出血性疾病史；（4）既往有雙下肢靜脈血栓形成病史、血管外科手術(shù)史、血管外傷史；（5）心功能Ⅳ級(jí)，既往有急性血栓性靜脈炎、下肢神經(jīng)病變、嚴(yán)重外周血管疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入102例患者。將2019年1月至2019年12月于術(shù)后應(yīng)用常規(guī)DVT預(yù)防措施的51例患者作為常規(guī)組，將2020年1月至2021年1月術(shù)后應(yīng)用足底靜脈泵預(yù)防DVT的51例患者作為觀察組。常規(guī)組中，男性35例，女性16例；年齡28~76歲，平均（54.37±9.95）歲；Caprini評(píng)分3~5分，平均（3.87±0.81）分；Evans-Jensen分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型24例，Ⅴ型10例。觀察組中，男性36例， 女性15例；年齡26~78歲，平均（54.71±10.12）歲；Caprini評(píng)分3~5分，平均（3.91±0.84）分；Evans-Jensen分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型26例，Ⅴ型9例。兩組患者的性別、年齡、Caprini評(píng)分和Evans-Jensen分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

術(shù)后采用常規(guī)預(yù)防下肢DVT措施。術(shù)后麻醉恢復(fù)后，囑患者采取下肢抬高30°體位。術(shù)后第1 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)外旋練習(xí)；術(shù)后拔除引流管后給予依諾肝素鈉注射液，每次4000 IU，1次/天，皮下注射，連續(xù)注射7 d。術(shù)后第2天開始根據(jù)患者的情況指導(dǎo)患者逐漸開始進(jìn)行床旁活動(dòng)。術(shù)后第3~5天開展功能訓(xùn)練、雙下肢肌群鍛煉，每次練習(xí)時(shí)間20 min，練習(xí)過(guò)程中由專人保護(hù)，練習(xí)后給予按摩放松；練習(xí)以患者可耐受為度，遵照循序漸進(jìn)的原則推進(jìn)。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)術(shù)后下肢DVT預(yù)防措施的基礎(chǔ)上應(yīng)用足底動(dòng)靜脈泵。將足底動(dòng)靜脈泵置于患者雙下肢處，壓力為60~200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），充氣頻率為每5分鐘1次，每次持續(xù)治療20 min，1次/天，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況，指標(biāo)包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中輸血量、完全臥床時(shí)間、住院時(shí)間。比較兩組患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生情況。下肢DVT發(fā)生部位包括股靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈和腘靜脈。（2）比較兩組患者干預(yù)前（術(shù)前12 h）、干預(yù)后（術(shù)后7 d）凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]。分別于干預(yù)前后抽取全部患者清晨空腹靜脈血樣3 ml，使用全自動(dòng)型凝血分析儀檢測(cè)PT、APTT、TT。使用離心機(jī)按照3000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為12 cm，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)FDP、D-D水平。（3）比較兩組患者干預(yù)前后雙下肢股靜脈和腘靜脈的血流速度。使用彩色多普勒超聲診斷儀檢查患者雙下肢，測(cè)定雙下肢股靜脈與腘靜脈血流速度。依據(jù)《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南（2009）》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷DVT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中輸血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的完全臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)中輸血量（ml）完全臥床 時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n＝51）118.26±8.96 212.67±18.73 3.12±0.31 13.67±2.12觀察組（n＝51）118.34±9.01 213.04±19.02 1.96±0.22 9.03±1.09 χ2值 0.045 0.099 21.79313.901 P值 0.964 0.921 ＜0.01 ＜0.01

2.2 術(shù)后下肢DVT發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率為3.92%（2/51），低于常規(guī)組患者的17.65%（9/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.993，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生情況[n（%）]

2.3 凝血功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的PT、APTT、TT、FDP水平、D-D水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，常規(guī)組患者的PT、APTT、TT均長(zhǎng)于本組干預(yù)前，F(xiàn)DP、D-D水平均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.359、4.055、7.425、4.512、2.161，P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的PT、APTT、TT均長(zhǎng)于本組干預(yù)前，F(xiàn)DP、D-D水平均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.979、7.428、11.394、10.033、4.810，P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的PT、APTT、TT均長(zhǎng)于常規(guī)組患者，F(xiàn)DP、D-D水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.255、3.291、3.811、5.214、2.137，P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與觀察組干預(yù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝51）觀察組（n＝51）PT（s） 干預(yù)前 13.02±1.70 12.95±1.61干預(yù)后 14.59±1.93a b 15.88±2.07a APTT（s） 干預(yù)前 32.92±4.29 32.87±4.18干預(yù)后 36.89±5.52a b 40.76±6.33a TT（s） 干預(yù)前 14.01±1.59 13.95±1.55干預(yù)后 16.61±1.93a b 18.14±2.12a FDP（μg/ml）干預(yù)前 7.83±0.95 7.95±1.01干預(yù)后 6.99±0.93a b 6.04±0.91a D-D（mg/L）干預(yù)前 1.95±0.59 2.02±0.62干預(yù)后 1.71±0.53a b 1.50±0.46a

2.4 雙下肢靜脈血流速度的比較

干預(yù)前，兩組患者左股靜脈、右股靜脈、左腘靜脈、右腘靜脈的血流速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，兩組患者左股靜脈、右股靜脈、左腘靜脈、右腘靜脈的血流速度均快于本組干預(yù)前（常規(guī)組：t＝5.658、7.201、13.745、14.381，觀察組：t＝11.155、20.474、20.071、21.684；P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者左股靜脈、右股靜脈、左腘靜脈、右腘靜脈的血流速度均快于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.067、12.081、7.555、9.219，P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者雙下肢股靜脈、腘靜脈血流速度的比較（cm/s，±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者雙下肢股靜脈、腘靜脈血流速度的比較（cm/s，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與觀察組干預(yù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝51）觀察組（n＝51）左股靜脈 干預(yù)前 21.17±1.29 21.02±1.25干預(yù)后 23.42±2.53a b 26.27±3.12a右股靜脈 干預(yù)前 21.19±1.15 21.05±1.08干預(yù)后 23.08±1.48a b 26.97±1.76a左腘靜脈 干預(yù)前 14.00±0.89 13.95±0.88干預(yù)后 17.08±1.33a b 19.38±1.72a右腘靜脈 干預(yù)前 13.97±0.87 13.96±0.87干預(yù)后 16.89±1.16a b 19.41±1.57a

3 討論

人工股骨頭置換術(shù)主要用于治療股骨粗隆間骨折、股骨頭壞死等病變[12-13]。人工股骨頭置換術(shù)根據(jù)股骨直徑植入適宜的假體，通過(guò)注入骨水泥使假體與骨質(zhì)良好銜接，加強(qiáng)了骨質(zhì)與骨水泥的接觸面積，從而提高了骨折端的穩(wěn)定性。注入的骨水泥凝固后能夠發(fā)揮良好的固定作用，為盡早開展功能鍛煉提供了基礎(chǔ)，能夠加速髖關(guān)節(jié)功能復(fù)常進(jìn)程。但人工股骨頭置換術(shù)也存在一定的不足之處，例如，其手術(shù)操作過(guò)程較為復(fù)雜，手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，且手術(shù)損傷較大，易誘發(fā)下肢血管內(nèi)皮損傷，術(shù)中輸血及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)亦可誘發(fā)血液高凝狀態(tài)[14-16]。因此，患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

足底靜脈泵工作原理的基于Gardner理論，人體的足底靜脈叢類似于一個(gè)生理性血泵，在負(fù)重與行走的過(guò)程中，人體的足底靜脈叢血液在重力的作用下被排擠入下肢靜脈內(nèi)[17-18]。人工股骨頭置換術(shù)后患者需臥床休息，無(wú)法正常行走、負(fù)重，使下肢循環(huán)機(jī)制出現(xiàn)異常。通過(guò)應(yīng)用足底動(dòng)靜脈泵能夠在一定程度上模擬行走、負(fù)重時(shí)的生理過(guò)程，從而輔助足底血液被排擠入下肢靜脈，改善患者術(shù)后下肢血液循環(huán)，加快術(shù)后下肢靜脈的血流速度，從而預(yù)防或減輕術(shù)后血液高凝狀態(tài)，有效預(yù)防下肢DVT。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量處于同一基線水平的前提下，觀察組患者的完全臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組患者；提示足底動(dòng)靜脈泵應(yīng)用于人工股骨頭置換術(shù)后具有促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的作用。另外，觀察組患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率低于常規(guī)組患者；提示足底動(dòng)靜脈泵能夠更好地預(yù)防人工股骨頭置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生。這一研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論能夠相互支持[19-20]。本研究中，干預(yù)后，觀察組患者的凝血功能優(yōu)于常規(guī)組患者，雙下肢股靜脈、腘靜脈的血流速度均快于常規(guī)組患者；提示足底動(dòng)靜脈泵能夠更好地預(yù)防人工股骨頭置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，主要是由于足底動(dòng)靜脈泵的應(yīng)用使患者術(shù)后雙下肢股靜脈、腘靜脈的血流速度增快，減輕了患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，從而降低了術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，足底動(dòng)靜泵能夠更好地預(yù)防人工股骨頭置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，其主要是通過(guò)加快患者雙下肢主要靜脈的血流速度，減輕患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)這一機(jī)制實(shí)現(xiàn)降低下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)的目的。足底動(dòng)靜脈泵屬于物理治療，對(duì)于患者無(wú)肝腎負(fù)擔(dān)，安全性高，在人工股骨頭置換術(shù)后的治療中具有應(yīng)用價(jià)值。