金成勇 江 琰 施 森

1雅安市中醫(yī)醫(yī)院血管外科，四川 雅安 625000

2西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常見疾病，病理機制主要包括血管內(nèi)皮受損、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，患者表現(xiàn)為下肢的腫脹疼痛及功能障礙，因發(fā)病率及病死率高，該病已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。在診療過程中，DVT患者合并髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）發(fā)生率高[2]。IVCS是造成髂-股部位急性血栓形成及復(fù)發(fā)的重要原因，該部位血栓極易發(fā)生肺栓塞及血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[3]。接觸性導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）是目前治療下肢DVT的有效方式，但是對于伴有IVCS的DVT患者，單純CDT治療后其復(fù)發(fā)率高，既往研究顯示髂靜脈狹窄未得到處理的DVT患者復(fù)發(fā)率高達73%[4]；支架置入是解決髂靜脈血管管腔狹窄的重要手段，但是支架置入后又存在支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、支架斷裂移位等風險[5]。目前鮮少關(guān)于支架置入對CDT治療下肢DVT療效影響的研究，因此本研究探討支架置入對CDT治療下肢DVT合并IVCS療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2020年1月于雅安市中醫(yī)醫(yī)院接受CDT治療的急性下肢DVT合并IVCS的患者臨床資料。納入標準：（1）臨床診斷為急性DVT合并IVCS（發(fā)病時間＜14 d）；（2）既往患肢無血栓相關(guān)疾病史；（3）門診隨訪時間至少1年。排除標準：（1）存在抗凝、溶栓治療禁忌證；（2）周圍性血栓；（3）不能定期隨訪。根據(jù)納入與排除標準，納入49例患者，男性27，女性22例；左下肢42例，右下肢7例；發(fā)病原因：手術(shù)及外傷11例，口服避孕藥3例，使用糖皮質(zhì)激素1例，腫瘤2例，無明顯誘因32例；根據(jù)術(shù)中支架置入情況將患者分為觀察組（n＝37，置入支架）和對照組（n＝12，未置入支架），兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 方法

49例患者取仰臥位，局部浸潤麻醉后經(jīng)健側(cè)入路置入可回收腔靜脈濾器于腎靜脈水平以下。透視下造影明確血栓位置，造影后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入溶栓導(dǎo)管進行溶栓，溶栓24~48 h后再次造影觀察充盈缺損，對照組患者僅對狹窄部位進行了球囊擴張，觀察組患者在球囊擴張后置入支架，并根據(jù)溶栓情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。

CDT后藥物治療：行CDT后支架置入者經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入尿激酶和普通肝素，未置入支架者僅泵入尿激酶，動態(tài)檢測凝血功能調(diào)整藥物劑量。所有患者出院后口服華法林或者利伐沙班，定期隨訪。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察并比較兩組患者的以下指標：（1）溶栓率。將患側(cè)深靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近端段、股淺靜脈遠端段、腘靜脈7段進行評分；數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影機機頭在左右均45°位置判斷靜脈通暢程度，靜脈通暢＞90%為完全通暢，50%~90%為部分通暢，＜50%為閉塞；閉塞記2分，部分通暢記1分，完全通暢記0分[6]；溶栓率＝[（治療前評分－治療后評分）/治療前評分]×100%。（2）患肢消腫率。分別于治 療前后測量患者健患側(cè)髕骨上下緣15 cm處周徑；消腫率＝（溶栓前后健患側(cè)周徑差的差值/溶栓前周徑差）×100%。圍手術(shù)期指標（尿激酶用量、溶栓時間、住院時間）及并發(fā)癥（出血風險、新發(fā)肺栓塞、急性腎衰竭等）；隨訪1年內(nèi)靜脈通暢率、髂靜脈閉塞率、DVT復(fù)發(fā)率。參考文獻制定療效判定標準，將下肢癥狀減輕、水腫減退、患健側(cè)腿圍差≤3 cm定義為手術(shù)成功[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓率和消腫率比較

49例患者手術(shù)成功，所有患者置入可回收腔靜脈濾器1枚，其中48例患者在術(shù)后介入下成功取出，1例患者保留濾器并長期口服抗凝藥。觀察組患者的溶栓率、大腿消腫率和小腿消腫率均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者治療后溶栓率和消腫率比較（%，±s）

表2 兩組患者治療后溶栓率和消腫率比較（%，±s）

組別 溶栓率 大腿消腫率 小腿消腫率觀察組（n＝37）80.03±2.34 55.28±2.23 64.48±2.5對照組（n＝12）64.68±3.55 40.79±3.61 50.58±4.79 t值 3.35 3.27 2.69 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.01

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果比較

治療后，兩組患者的溶栓時間、尿激酶用量和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。觀察組，2例患者溶栓過程中出現(xiàn)纖維蛋白原≤2.0 g/L，減少尿激酶用量及靜脈輸注新鮮冰凍血漿，未發(fā)生出血事件，所有患者無肺栓塞發(fā)生。

表3 兩組患者治療后圍手術(shù)期結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者治療后圍手術(shù)期結(jié)果比較（±s）

組別 溶栓時間（h）尿激酶用量（萬IU） 住院時間（d）觀察組（n＝37）92.42±7.41 293.10±18.86 10.24±0.43對照組（n＝12）91.26±11.14 244.20±33.85 9.33±0.63 t值 0.08 1.28 1.09 P值 0.94 0.21 0.28

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪1年，兩組患者DVT復(fù)發(fā)率和髂靜脈閉塞率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者深靜脈通暢率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

DVT治療目標是恢復(fù)靜脈通暢、預(yù)防肺栓塞、降低復(fù)發(fā)率并減輕靜脈瓣損傷[8]。DVT合并IVCS時容易誘發(fā)髂股部位血栓形成，該部位血栓可導(dǎo)致下肢靜脈高壓引起靜脈瓣膜功能受損關(guān)閉不全，使PTS發(fā)生風險高達20%~50%，是PTS發(fā)生的獨立危險因素[9]。研究顯示，髂股部位的血栓應(yīng)當盡早清除，可最大限度地恢復(fù)瓣膜功能，減少血栓機化造成的血管內(nèi)皮損傷[10]。CDT可通過溶栓導(dǎo)管定向溶栓，增加尿激酶與血栓的接觸范圍，提高溶栓效率，且CDT可充分溶解隱匿在靜脈瓣膜窩中的血栓，最大程度降低瓣膜損傷，是DVT的首選治療方案[11]。因髂靜脈遠端側(cè)支循環(huán)豐富，當存在髂靜脈狹窄至流出道梗阻時遠端側(cè)支循環(huán)大量開放，會降低與血栓接觸的尿激酶量，同時會增加出血風險，因此在伴有IVCS的下肢DVT治療過程中解除髂靜脈狹窄至關(guān)重要[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者下肢溶栓率、大腿消腫率和小腿消腫率均高于對照組患者，這與王孝運等[13]研究類似。同時表明與單純CDT治療相比，支架置入可提高患者住院期間的治療效果。本研究觀察組2例因纖維蛋白原≤2.0 g/L而輸注新鮮冰凍血漿，得到改善后繼續(xù)給予低劑量尿激酶溶栓，在CDT治療過程中動態(tài)監(jiān)測患者凝血情況是避免發(fā)生出血等并發(fā)癥的關(guān)鍵，維持纖維蛋白原＞1.0 g/L，當1.0~1.5g/L時尿激酶用量減半，當小于1.0 g/L 停用尿激酶。

IVCS是指左側(cè)髂總靜脈受到右側(cè)髂總動脈及腰骶椎雙重壓迫，引起左下肢及盆腔靜脈回流障礙后而引發(fā)的臨床癥狀，又稱May Thurner綜合征或Cockett綜合征[14-15]，在診療的過程中發(fā)現(xiàn)右側(cè)同樣會出現(xiàn)髂靜脈受壓，因解剖因素左側(cè)發(fā)生率遠高于右側(cè)[16]。Xue等[17]研究發(fā)現(xiàn)其中心收治的DVT患者中合并IVCS者占37%。Kasirajan等[18]在DVT溶栓后造影發(fā)現(xiàn)IVCS發(fā)生率為50%~60%，實際診療中其發(fā)生率更高。研究顯示，CDT術(shù)后支架置入治療DVT合并IVCS獲得良好的療效后，支架置入成為快速緩解腿部癥狀和降低PTS風險、減少復(fù)發(fā)有效選擇[19]。目前部分研究顯示未置入支架的IVCS患者術(shù)后髂靜脈閉塞率高，Matsuda等[20]研究發(fā)現(xiàn)未置入支架的DVT伴IVCS患者在6個月后均出現(xiàn)了髂靜脈閉塞，Park和So[21]發(fā)現(xiàn)支架置入能顯著提高遠期通暢率，且支架置入對DVT復(fù)發(fā)率影響顯著。在本研究隨訪結(jié)果中，觀察組患者的深靜脈通暢率高于對照組患者，且髂靜脈閉塞率、DVT復(fù)發(fā)率均下降，表明支架置入聯(lián)合CDT療效明顯優(yōu)于單純CDT治療；其髂靜脈閉塞率、DVT復(fù)發(fā)率缺乏統(tǒng)計學意義，其可能原因為研究中樣本量過少所致。

本研究尚存在不足之處，例如，本研究為回顧性研究，患者缺乏隨機分組，且樣本量相對較少；隨訪時間短，未研究遠期療效；考慮到經(jīng)濟因素，本中心在門診隨訪過程中使用的下肢靜脈超聲，該項檢查方式存在一定主觀因素。綜上所述，支架置入對伴有IVCS的下肢DVT患者療效確切，可在一定程度上提高CDT的手術(shù)療效，減少DVT的復(fù)發(fā)，減少髂靜脈閉塞，提高靜脈通暢率，提高患者生活質(zhì)量。