陳 彤 周 磊 張 博 潘 江 林 源 任世祥

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，目前，治療方法以手術(shù)為主[1-2]。近年來，隨著中國(guó)社會(huì)老齡化結(jié)構(gòu)的深化，髖部骨折的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢(shì)[3-5]。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是髖部骨折圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥[6-7]。下肢DVT可能誘發(fā)肺栓塞，從而對(duì)患者的生命造成威脅[8-9]。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、軟組織張力加大、活動(dòng)后加劇，上抬患肢后，癥狀可得到一定程度的緩解，多合并壓痛、Homans征、Neuhof征。因此，明確髖部骨折并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此進(jìn)行針對(duì)性的防治，能夠有效降低下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，提高髖部骨折患者圍手術(shù)期的安全性。為此，本研究對(duì)髖部骨折并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院收治的髖部骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]中關(guān)于下肢DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）因髖部骨折接受關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定手術(shù)治療；（3）髖部骨折圍手術(shù)期發(fā)生下肢DVT；（4）首次發(fā)生單純髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有血友病史、血栓相關(guān)疾病史、凝血功能異常病史；（2）伴有惡性腫瘤；（3）有抗凝、抗血小板類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史；（4）伴有病理性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（5）處于妊娠期、哺乳期等時(shí)期；（6）處于心腦血管系統(tǒng)、其他大血管病變急性期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入106例髖部骨折患者，并根據(jù)髖部骨折后是否發(fā)生下肢DVT將患者分為NDVT組（髖部骨折后未發(fā)生下肢DVT）和DVT組（髖部骨折后發(fā)生下肢DVT），每組53例。

1.2 資料收集

收集全部患者入院時(shí)的一般資料。一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、合并癥。統(tǒng)計(jì)髖部骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)后第1天全部患者的臨床資料，包括手術(shù)麻醉方式、手術(shù)方式、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平、血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）水平、血漿血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）水平。

下肢DVT經(jīng)下肢靜脈造影確診。于術(shù)后第1天，采集全部患者的空腹靜脈血樣5 ml，置入離心機(jī)，按3000 r/min 的離心速度離心10 min，離心半徑為12.5 cm，取得血清、血漿用于檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清D-D、VEGF、Fib水平。采用放射免疫法檢測(cè)血漿TXB2水平。

1.3 觀察指標(biāo)

分析髖部骨折后發(fā)生下肢DVT與髖部骨折患者臨床特征的關(guān)系，分析髖部骨折患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)。符合正態(tài)分布的的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。髖部骨折并發(fā)下肢DVT的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖部骨折并發(fā)下肢DVT影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，兩組患者的性別、年齡、吸煙史、手術(shù)麻醉方式、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的合并癥、手術(shù)用時(shí)、D-D水平、Fib水平、VEGF水平、TXB2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 髖部骨折并發(fā)下肢DVT影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的合并癥、手術(shù)用時(shí)、D-D水平、Fib水平、VEGF水平、TXB2水平納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、有合并癥、D-D水平高、Fib水平高、VEGF水平高、TXB2水平高均是髖部骨折患者合并下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表1 DVT組和NDVT組髖部骨折并發(fā)下肢DVT患者臨床特征的比較

表2 髖部骨折并發(fā)下肢DVT影響因素的Logistic分析

3 討論

髖部骨折是臨床較常見的骨折類型。下肢DVT是髖部骨折的常見并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率，部分髖部骨折并發(fā)下肢DVT患者可因血栓脫落經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)誘發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重威脅著患者的健康與生命[11-13]。即使未進(jìn)展為肺栓塞，亦可繼發(fā)血栓形成后綜合征。然而，部分患者早期并無下肢腫脹、疼痛等表現(xiàn)，而使下肢DVT的早期診斷具有一定難度。另外，髖部骨折手術(shù)后的制動(dòng)及出現(xiàn)的炎性應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、骨傷等均可使患者出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛等反應(yīng)，而掩蓋了下肢DVT癥狀[14-16]。因此，有必要針對(duì)髖部骨折并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素開展相關(guān)研究，以便臨床上給予有針對(duì)性的防治措施，提高臨床預(yù)防、治療水平，保障髖部骨折患者的手術(shù)療效。單純依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷術(shù)后是否可能發(fā)生下肢DVT，不僅可行性低，還可能發(fā)生過度用藥、過度治療等情況，對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。既往臨床上關(guān)于髖部骨折術(shù)后并發(fā)下肢DVT的相關(guān)研究較多，但同時(shí)涉及手術(shù)指標(biāo)與血清相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平的研究相對(duì)較少。本研究將手術(shù)用時(shí)、凝血功能指標(biāo)（D-D、Fib）、VEGF、TXB2均列入研究范圍，以期提高研究的全面性。

本研究中，髖部骨折患者有合并癥是髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素。合并癥包括高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦血管病變。高血壓、冠心病、腦血管病變均以高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化為主要誘因，而這兩項(xiàng)誘因與下肢DVT的致病基礎(chǔ)具有同質(zhì)性[17-18]。當(dāng)患者原有高血壓、冠心病、腦血管病變時(shí)，則可使髖部骨折后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)增大。合并2型糖尿病可使患者的血液流變學(xué)等指標(biāo)發(fā)生改變，使患者的血液黏稠度升高，從而增加髖部骨折患者圍手術(shù)期下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。髖部骨折患者的骨傷情況存在差異，部分患者可因骨傷情況復(fù)雜而導(dǎo)致手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，而手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可導(dǎo)致麻醉用藥量增多，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的干擾較大，而使術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)升高。血清D-D是凝血酶激活程度與繼發(fā)性纖溶活性情況的一項(xiàng)特異性分子標(biāo)志物。D-D是反映凝血功能的重要標(biāo)志物。近年來，D-D在諸多血栓相關(guān)性疾病的診斷、療效評(píng)估等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[19-20]。髖部骨折手術(shù)后，在應(yīng)激反應(yīng)的作用下，D-D水平可出現(xiàn)一過性升高，但其水平過高則提示患者處于高凝狀態(tài)，下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。Fib是凝血因子，是臨床上常用的凝血功能檢測(cè)指標(biāo)。髖部骨折術(shù)后患者的Fib水平多出現(xiàn)應(yīng)激性升高，以促進(jìn)術(shù)后正常凝血，當(dāng)其水平過度升高（超過4 g/L）時(shí)則提示高凝狀態(tài)的發(fā)生。VEGF是特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的分泌性因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移等作用，能夠抑制細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)血管新生，增強(qiáng)血管壁的通透性。髖部骨折發(fā)生時(shí)，諸多血管隨之發(fā)生內(nèi)皮損傷，刺激VEGF高表達(dá)，加之手術(shù)性損傷導(dǎo)致患者術(shù)后VEGF水平較高。若VEGF持續(xù)高表達(dá)，則可導(dǎo)致下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)增大。TXB2具有促進(jìn)血管收縮的作用，于血小板活化過程中大量釋放入血，能夠介導(dǎo)血小板積聚，同時(shí)強(qiáng)效收縮血管，從而增加下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)、有合并癥及D-D水平、Fib水平、VEGF水平、TXB2水平升高均是髖部骨折患者合并下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。明確髖部骨折患者是否具備上述危險(xiǎn)因素，并給予針對(duì)性的防治措施，能夠有效降低下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)。但本研究納入的病例數(shù)較少，研究結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。