王金燕

【摘要】目的：運用 RCA?分析法，分析手術室骨科手術電鉆電池忘記充電發(fā)生的根本原因，并制定整改措施，降低骨科手術電鉆電池忘記充電的發(fā)生。方法：對 2020?年 3?月在我科發(fā)生的 1?例骨科手術電鉆電池忘記充電行 RCA?分析，找出根本本原因。結論：采用RCA?分析法可以降低手術室骨科手術電鉆電池忘記充電的發(fā)生。

【關鍵詞】骨科手術;電鉆電池充電;手術通知單;RCA 分析法

【中圖分類號】 【文獻標識碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.246

引 言

根本原因分析法 （ROOT?Cause?Analysis， 簡稱 RCA?法 ） 于 20 世紀 70?年代末起源于美國軍核部門 ， 是一種種流程分析方法學 ， 是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，可以對已發(fā)生的不良事件進行科學分析找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，從而達到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學管理的方法。該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面 ， 而不是僅限于個人執(zhí)行上的檢討 ， 其目的不只是局限于問題發(fā)生的直接原因 ， 而是通過調查分析找出可能再次發(fā)生此類事件的根本原因 ， 采取相應的整改措施 ， 達到從根本上解決問題。RCA?法是以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個系統(tǒng)及過程面的探究，而非個人執(zhí)行上的咎責。現(xiàn)將我科在 2020?年 3?月發(fā)生的 1?例骨科手術電鉆電池忘記充電的手術資料進行分析，找出發(fā)生手術電鉆電池忘記充電的根本原因及相應對策，現(xiàn)報道如下：

1?資料與方法

1.1 手術案例資料

2020?年 3?月 18?日上午骨科送 2?例次日手術通知單于手術室，1例左股骨頸骨折閉合復位 PFNA?內固定術，1?例右脛骨平臺骨折切開復位內固定術。2020?年 3?月 19?日 9：00?分行骨科手術，手術中需要使用電鉆，當班巡回護士去取電池發(fā)現(xiàn)值班護士未進行電鉆電池充電，立即臨時給予電池充電，影響手術使用，延誤手術進行。

1.2 方法

采用 RCA 方法由護士長進行指導，值班護士、當班巡回護士、手術醫(yī)生、手術室其他護理人員等 9?人組成團隊進行分析，對值班護士、當日巡回護士和手術醫(yī)生等進行訪談，收集資料。找出近端原因：小組成員通過頭腦風暴、魚骨圖和差異分析表找出手術電鉆電池忘記充電發(fā)生的近端原因，再收集資料佐證近端原因。確定根本原因：通過原因樹判斷近端原因，評估后找出最有可能的根本原因。設計與執(zhí)行行動計劃：有針對性的采取改進措施，并進行落實。

2?結果

根據 RCA 分析法分析，手術中電鉆電池忘記充電是由多種原因結合發(fā)生的，如手術醫(yī)生送的手術通知單上未備注、下午手術室交班者未與值班者進行口頭強調次日有骨科手術交接電鉆電池充電情況、值班人員擺放次日骨科手術器械包未認真核查手術通知單進行何種手術，術中是否需要使用電鉆，及時給予電鉆電池充電、次日晨會交接班未記起交接電鉆電池充電情況等

3?討論

3.1 近端原因

3.1.1?手術醫(yī)生通知單上未備注：手術醫(yī)生認為行骨科手術救應該常規(guī)使用電鉆，不用再去備注強調電鉆充電情況。

3.1.2 下午手術室交班者未與值班者進行口頭強調次日有骨科手術交接電鉆電池充電：因為下午交班者忙于其他手術忘記強調進行交接電鉆電池充電情況。

3.1.3 值班人員擺放次日骨科手術器械包未認真核查手術通知單內容：值班人員只按開單科室擺放次日手術器械包，未認真查看手術通知單次日進行何種手術，未記起電鉆電池充電的情況。

3.1.4 次日晨會交接班未記起交接電鉆電池充電情況：值班人員進行交班也未在此記起骨科手術是否需要電鉆電池充電，未進行交班。

3.2 根本原因

3.2.1 值班人員擺放次日手術器械包未認真核查手術通知單的實施手術方式。

3.2.2 手術室沒有明確的關于骨科手術電鉆電池充電的規(guī)章制度。

3.2.3 手術室未落實獎懲措施。

3.3 對策

3.3.1 值班人員擺放次日手術器械包認真核查手術通知單實施手術方式，如果是骨科手術及時給予電鉆電池充電。

3.3.2 護士長制定紙質版電鉆電池使用規(guī)章制度。有制度有培訓才能更好地執(zhí)行。

電鉆電池應有專人負責，定期保養(yǎng)，有問題及時電話設備科維修。保持電鉆電池清潔、干燥。電鉆使用前由值班人員負責電池的充電，保證電池充電完好處于備用狀態(tài)。電鉆電池切忌用水沖洗。電鉆送供應室進行消毒時，手術室護士及時將電池取出，不得高溫高壓消毒。電鉆電池長期不用時，應每周一由值班人員負責充電。

3.3.3?手術電鉆電池忘記充電影響手術使用，延誤手術時間，當月科會總結分析計入績效考核，落實獎懲制度。

4?結論

通過采用RCA?分析找出手術室手術中電鉆電池忘記充電的根本原因， 值班人員未認真核查手術通知單上實施手術方式，科室沒有明確的起關于骨科電鉆電池充電規(guī)章制度，未計入績效考核，落實獎懲措施等因素造成的。針對根本原因采取正確的改進措施。

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