沈曉紅 陸美艷

摘要：神經(jīng)外科危重癥患者因顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血等因素致顱內(nèi)壓增高，常易出現(xiàn)躁動不安，譫妄等，極易導(dǎo)致顱內(nèi)再出血、墜床等意外事件的發(fā)生。而規(guī)范的身體約束可很大程度規(guī)避這些風(fēng)險。本文從身體約束的方法、工具、身體約束的應(yīng)用指征、巡視間隔時間、身體約束的解除時機等幾方面作詳細(xì)闡述，為身體約束在NICU患者的臨床應(yīng)用及進一步研究提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科危重患者;身體約束;護理

神經(jīng)外科危重癥患者因顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血、腦積水等因素致顱內(nèi)壓增高，常伴有意識不清、躁動不安、譫妄、不配合治療等潛在安全隱患，為保證患者安全及治療護理的順利進行，常對患者采取必要的身體約束[1]。身體約束（Physical Restraints）是指使用物理或機械性工具附加于患者的身體，患者不能輕易將其移除，從而限制患者自由活動的操作，已經(jīng)作為一種醫(yī)療輔助措施，在醫(yī)療機構(gòu)被廣泛用于維護患者的安全及預(yù)防意外事件的發(fā)生[2]。身體約束雖有效保護了患者安全，但長時間約束容易造成皮膚受損、末梢血運不良、神經(jīng)受壓、關(guān)節(jié)功能障礙等合并癥[3]。護理人員應(yīng)重新審視使用身體約束的規(guī)范性、合理性，減少不規(guī)范的身體約束所導(dǎo)致的合并癥。現(xiàn)將神經(jīng)外科重癥患者身體約束的護理研究進展綜述如下。

1.身體約束的方法及工具

臨床常用的約束方法有手部約束法、肩部約束法、膝部約束法[4]。國內(nèi)最常用的約束工具有手腕棉布約束帶，其次是加強型約束手套，另外還有床單、“熊掌”手套、約束背心等[5]。此外，也有少數(shù)研究闡明，床欄也是身體約束的一種形式[6]。姜金花等[7]改良約束裝置有效降低橈動脈置管不良事件發(fā)生率。陳桂蕓等[8]將約束帶進行改良，使用柔軟材質(zhì)制作，可避免對患者皮膚造成的傷害、便于反復(fù)查看患者約束處皮膚及血流情況。宋秀嬋等[9]改良創(chuàng)新了3種約束工具（雙保險約束帶、球拍手套、安全背心）能降低約束引起的并發(fā)癥，保證患者安全，提高了護理安全管理效果。

2.身體約束的應(yīng)用指征

住院期間使用身體約束的患者多為認(rèn)知障礙、煩躁不安、有墜床等意外傷害危險的患者。其目的在于通過身體約束對患者的行為進行控制，避免患者阻礙治療，也可用于護理人員不足時環(huán)境安全維持，以免其他患者受到躁動患者干擾。Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS） 可用于反映神經(jīng)外科重癥患者的活動水平[10]。余明迪等[11]研制的危重患者規(guī)范性身體約束評分量表從鎮(zhèn)靜一躁動程度、溝通理解能力、 疼痛、攻擊行為、活動能力、藥物數(shù)量、管道高危程度、 管道數(shù)目共8個方面對患者進行評估。陳巧玲等[12]的《身體約束RASS評分決策表》將RASS評分的10級賦值分值劃分為三區(qū)間，分別匹配“實施身體約束”、“實施身體約束替代措施”和“不實施身體約束”3種決策方案，具有良好的臨床適應(yīng)性。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scales，GCS）也可作為約束指標(biāo)，GCS評分≥9分屬于自我拔管高危因素[13]。陳曉艷等[14]研究顯示GCS評分越高的患者約束的可能性更高，表明意識程度越清晰、肌力狀態(tài)恢復(fù)越好的患者更容易被護士實施約束。與張會錦[15]研究中患者身體約束風(fēng)險隨獨立依賴性降低反而增加的研究結(jié)果一致。許惠芬等[16]研究報導(dǎo)治療干預(yù)計劃（TIP）該工具包括意識及定向力情況、非危及生命或維持生命的設(shè)備或治療以及正在應(yīng)用危及生命的設(shè)備或治療，約束等級分為約束、 不約束、其他替代方法。由護理人員根據(jù)患者情況進行評估，確定約束等級。顧海浪[17]的研究指出約束決策輪及等級評估可以減少對重癥監(jiān)護意識障礙患者使用身體約束，降低了患者身體心理的傷害以及醫(yī)療不良事故的發(fā)生，提高了護理安全。

3.身體約束的巡視間隔時間及護理記錄

鄧雪琳等[18]研究指出約束實施30min后觀察患者躁動程度，約束帶、寬床單、約束手套等松緊程度，肢體血液循環(huán)、睡眠、意識等情況; 每隔 1h定期巡視，填寫約束巡視記錄單。但也有研究[19]指出每2h觀察一次患者約束情況并進行記錄。每隔 2h對患者進行翻身或搬動，更換患者體位，并松解約束物，觀察是否出現(xiàn)約束并發(fā)癥;做好交接班工作，交代患者病情、約束物使用、約束部位皮膚狀況及管道情況。雷婷婷[20]研究指出在約束期間，需每4h再次評估身體約束的必要性，以實施對應(yīng)的身體約束策略。王愛鳳等[21]設(shè)計的保護性約束巡視記錄單內(nèi)容簡明、清晰、重點突出、針對性強、使用方便、記錄全面，能夠體現(xiàn)約束制度的落實效果，通過約束巡視記錄單的使用，讓患者家屬可以從巡視記錄單 清晰地觀察到患者在實施約束中的動態(tài)過程。王敏等[22]研究也表明約束巡視記錄單可有效提升約束安全性及約束質(zhì)量。于晴等[23]推薦護理人員交接班時給予患者腕帶式或手套式保護性約束1h以防人力空缺發(fā)生意外。巡視過程中做好患者的心理護理，護理人員要多與患者溝通，給予最大的同情、撫慰與支持，對患者的合理要求要予以滿足，明確反復(fù)告訴患者約束是為了保護其安全而不是懲戒，使患者主動配合。

4.身體約束的解除時機

目前尚無公認(rèn)的解除約束的標(biāo)準(zhǔn)，意識清醒或定向力恢復(fù)正常的患者可解除身體約束，患者的認(rèn)知功能測定是指導(dǎo)臨床護理人員是否結(jié)束患者身體約束的重要依據(jù)。姚秋近等[24]運用改良版約翰霍普金斯認(rèn)知量表（Johns Hopkins Adapted Cognitive Exam.ACE），評估NICU內(nèi)GCS評分 13～15分且實施身體約束的患者的整體認(rèn)知功能，并對定向力正常的患者解除約束，定向力正常可作為判斷GCS評分13～15分的NICU患者解除身體約束的有效指征。常萬琪等[25]推薦護士進行SAS評分和躁動分級，符合約束解除條件者，予解除約束。吳袁琴[26]研究指出約束決策輪及等級評估也可用于評估患者是否可以解除身體約束。解除約束時應(yīng)告知患者哪些行為是合理的，哪些行為或沖動是需要進行控制的，以免因解釋不到位，引起患者不滿及意外事件的發(fā)生。

5.護理體會

身體約束作為一種特殊狀態(tài)下針對神經(jīng)外科危重癥患者行為能力進行控制的護理措施，關(guān)乎 NICU患者安全和有效治療，因此，對于神經(jīng)外科危重癥患者的身體約束，護理人員需做到動態(tài)評估、合理使用、按時巡視、及時解除。目前，我國尚未出臺關(guān)于身體約束的政策法規(guī)，大多數(shù)患者是否需要身體約束是由護士決定的，但在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，身體約束的不慎使用可能會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。所以，護理人員在治療和護理過程中不僅要關(guān)注患者的疾病，更要從患者的身心健康出發(fā)，規(guī)范約束，減少不合理的約束行為，切不可將身體約束作為NICU常規(guī)護理措施，減少身體約束對患者的不良影響，以提高患者的舒適度和滿意度。

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