蔡海芳 何春霞 劉晟 黃曉紅 孫增賢 藍俊偉

摘 要：目的：探討血清鐵蛋白和肥胖兒童非酒精性脂肪肝（NAFLD）之間的關(guān)系，為早期發(fā)現(xiàn)肥胖兒童NAFLD提供臨床科學(xué)依據(jù)。方法：選取2016年5月—2018年12月在麗水市中心醫(yī)院診斷為肥胖的兒童315例，男233例、女82例，平均年齡（11.4±2.6）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）（24.5±4.6）kg/m2。依據(jù)B超結(jié)果將315例兒童分為單純性肥胖184例、肥胖伴NAFLD 131例。按照標(biāo)準方法測量兒童體重、身高、腰圍，同時選取同時期體檢同年齡段的健康兒童35例作為對照組。檢測血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清鐵蛋白（SF）等指標(biāo)。結(jié)果：在315例肥胖兒童中，其中116人檢出脂肪肝（男性91例、女性25例），脂肪肝檢出率為36.9%，男性和女性肥胖兒童青少年脂肪肝檢出率分別是39.1%、30.4%，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。年齡及BMI在對照組、單純肥胖組和肥胖伴NAFLD組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腰圍在肥胖伴NAFLD組和單純肥胖組均大于對照組（P<0.05）;TG、HDL、SF在3組間比較有差異（P<0.05）;TG在肥胖伴NAFLD組結(jié)果要高于對照組;HDL在肥胖伴NAFLD組和單純肥胖組低于對照組;SF在肥胖伴NAFLD組高于單純肥胖組和對照組。輕、中、重度3組脂肪肝兒童SF比較發(fā)現(xiàn)重度NAFLD>中度NAFLD>輕度NAFLD。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，甘油三酯（TG）、血清鐵蛋白（SF）和性別均是兒童非酒精性脂肪肝的危險因素。結(jié)論：血清鐵蛋白、血脂、腰圍等指標(biāo)可以作為監(jiān)測肥胖兒童伴發(fā)NAFLD的有效指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：肥胖兒童;非酒精性脂肪肝病;血清鐵蛋白;多因素Logistic回歸

作為代謝綜合征的一種表現(xiàn)形式，非酒精性脂肪肝（NAFLD）對兒童的近期和遠期健康都造成了危害[1-2]。NAFLD是本病發(fā)展的初始階段，其癥狀表現(xiàn)輕微，易被忽視，若此階段未得到有效控制，容易發(fā)展為脂肪性肝炎，并且10年內(nèi)導(dǎo)致肝硬化、肝癌的概率達15%～25%[3-5]。探究NAFLD發(fā)病的危險因素及監(jiān)測指標(biāo)對于早期預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)NAFLD有著重要的意義。鐵元素是人體必需的微量元素之一，參與人體DNA合成、能量的產(chǎn)生和氧運輸。鐵在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中也起著重要作用：促進脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟細胞損傷，引起肝臟疾病、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂等慢性疾病[6]，即使輕度鐵增多也會加重包括NAFLD在內(nèi)的多種慢性疾病的病情。本研究意在探討鐵蛋白和肥胖兒童NAFLD之間的關(guān)系，從而為在臨床中早期發(fā)現(xiàn)肥胖兒童NAFLD提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2016年5月—2018年12月在麗水市中心醫(yī)院診斷為肥胖的兒童315例。入選肥胖兒童標(biāo)準根據(jù)《中國學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)值分類標(biāo)準》[7]為診斷標(biāo)準，排除了一般疾病狀態(tài)、病毒性肝炎及由內(nèi)分泌和遺傳代謝性疾病引起的繼發(fā)性肥胖。共納入肥胖兒童315例，男233例、女82例。依據(jù)B超結(jié)果將315例肥胖兒童分為單純性肥胖184例、肥胖伴NAFLD 131例，平均年齡（11.4±2.6）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）（24.5±4.6）kg/m2。同時選取同年齡段的健康兒童35例作為對照組。本研究方案得到醫(yī)院倫理委員會的批準并征得監(jiān)護人同意。

1.2 數(shù)據(jù)采集

1.2.1 體格測量 所有參加檢測人員均為我院兒童保健科醫(yī)師、護士，檢測前經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)。體重稱量：用體重秤（型號GRZ-160）稱量，測量時只穿內(nèi)衣，精確至0.1 kg。身高測量：用墻上所貼的身高表測量身高，測量時赤腳，精確至0.1 cm。BMI=體重/身高（kg/m2）。測量腰圍時，受試者直立，兩腳分開30 cm，在腋中線髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點，在正常呼氣末測量腰圍，準確至0.1 cm。

1.2.2 實驗室檢測 清晨空腹采取靜脈血，用全自動生化分析儀檢測血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指標(biāo)，用酶聯(lián)免疫法檢測血清鐵蛋白（SF），免疫試劑盒德國原裝進口96T。

1.2.3 NAFLD診斷標(biāo)準[8] （1）肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐漸衰減;（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;（3）肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍;（4）彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常;（5）肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項及第2～4項中1項者為輕度，具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度，具備上述第1項及第2～4項中兩項和第5項者為重度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行分析。計量資料進行正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準差表示。組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)比較用LSD法。危險因素分析用Logistic回歸法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 肥胖兒童脂肪肝檢出率比較

在就診的315例肥胖兒童中，經(jīng)肝臟多普勒超聲檢查，其中116人檢出脂肪肝（男性91例、女性25例），脂肪肝檢出率為36.9%，男女性肥胖兒童青少年脂肪肝檢出率分別是39.1%、30.4%，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 一般資料和血清學(xué)測量指標(biāo)比較

腰圍在3組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，肥胖伴NAFLD組和單純肥胖組均大于對照組，而在肥胖伴NAFLD組和單純肥胖組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TG、HDL、SF在3組間比較有差異（P<0.05），進一步比較發(fā)現(xiàn)，TG在肥胖伴NAFLD組結(jié)果要高于對照組（P<0.05），而在單純肥胖組和對照組兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.85）。HDL在肥胖伴NAFLD組和單純肥胖組低于對照組，而此兩組之間無差異。SF組間比較發(fā)現(xiàn)，肥胖伴NAFLD組高于單純肥胖組和對照組，單純肥胖組和對照組之間無差異（表2）。

2.3 脂肪肝兒童血清鐵蛋白含量的比較

根據(jù)B超結(jié)果將脂肪肝兒童分為輕、中、重3組，比較3組間SF，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），用LSD法進一步比較發(fā)現(xiàn)，3組SF重度NAFLD>中度NAFLD>輕度NAFLD（表3）。

2.4 肥胖兒童非酒精性脂肪肝危險因素分析

以NAFLD的有無為因變量，以年齡（歲）、BMI、腰圍（cm）、TC（mmol/L）、TG（mmol/L）、LDL（mmol/L）、HDL（mmol/L）、SF（μg/L）等為自變量進行多因素Logistic回歸分析，TG、SF和性別均是兒童NAFLD的危險因素（表4）。

3 討論

肝臟是脂肪代謝的重要器官，正常情況下肝臟只含有少量的脂肪，占肝臟重量的4%～7%，其中一半為中性脂肪，其余為卵磷脂和少量膽固醇。在體內(nèi)脂肪增多的情況下，肝臟內(nèi)的脂肪也會增多，當(dāng)脂肪含量超過肝臟重量（濕重）的10%時，即發(fā)展為脂肪肝。因此，肥胖是兒童發(fā)生NAFLD最重要的危險因素之一[9]。2004年香港地區(qū)NAFLD在肥胖兒童脂肪肝的患病率高達77%，2013年德國超重和肥胖兒童和青少年中的患病率高達30%[10]。本次調(diào)查顯示，肥胖兒童中脂肪肝檢出率為36.9%，接近已有的文獻報道[11]。在肥胖兒童中，男生脂肪肝檢出率為39.1%，女生檢出率為30.4%，男生肥胖兒童中脂肪肝檢出率高于女生;在多因素Logistic回歸中，性別也作為危險因素之一進入模型中，提示在兒童青少年中，肥胖男生并發(fā)脂肪肝的風(fēng)險大于肥胖女生，與文獻研究一致[12]，其具體原因有待進一步研究。本次調(diào)查顯示，約1/3的肥胖兒童患有脂肪肝，提示小兒成人病呈現(xiàn)快速低齡趨勢，如不注意早期干預(yù)，將嚴重危害兒童身心健康，應(yīng)引起大家的重視。

近年來，用腰圍評價中心性肥胖的作用日益受到關(guān)注，有研究發(fā)現(xiàn)，腰圍側(cè)重反映腹部脂肪堆積，可以作為兒童NAFLD發(fā)生的篩查指標(biāo)之一[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，肥胖伴NAFLD組和單純肥胖組的腰圍均大于正常對照組，提示腹部脂肪堆積與兒童脂肪肝發(fā)病及肥胖程度關(guān)系密切。

NAFLD發(fā)病的較公認的機制之一是脂代謝異常[14]。本研究顯示，肥胖伴NAFLD組的TG高于對照組，肥胖伴NAFLD組和單純肥胖組的HDL低于對照組，與文獻報道一致[15]，說明脂肪肝兒童更易發(fā)生脂代謝紊亂，而脂代謝異常導(dǎo)致肝臟脂肪排出障礙，肝臟內(nèi)脂肪含量和游離脂肪酸增加。游離脂肪酸可損害肝細胞膜、線粒體和溶酶體膜等，引起肝細胞脂肪變性、壞死甚至出現(xiàn)纖維化等改變，加重肝細胞炎癥因子的釋放，導(dǎo)致肝臟炎癥加重[16]。

鐵是人體必不可少的微量元素之一，參與體內(nèi)多種物質(zhì)的合成及代謝。鐵在體內(nèi)主要以鐵蛋白的形式儲存于肝臟，而肝臟是合成鐵蛋白的主要場所，同時也是鐵代謝的重要器官。SF反映體內(nèi)鐵儲存水平，被廣泛用于機體及組織中鐵過載的評估[17]。當(dāng)肝臟代謝鐵的能力下降，過多的鐵儲存于肝臟，這些超載的鐵能催化Haber-weiss反應(yīng)，產(chǎn)生破壞肝臟細胞的自由基，造成肝細胞死亡，導(dǎo)致大量鐵蛋白釋放入血。而肝功受損后，清除鐵蛋白的能力下降，再次加重鐵超載，如此反復(fù)，最終發(fā)展為脂肪肝。本研究發(fā)現(xiàn)，SF在肥胖兒童和脂肪肝兒童中含量高于正常對照組，并且在脂肪肝兒童中，重度、中度脂肪肝患兒的血清鐵含量高于輕度脂肪肝患兒，提示鐵代謝異常參與了肝細胞的損傷過程[18]，并且SF水平越高，肝臟受損的程度越嚴重[19]，這與已有的文獻研究結(jié)果類似[14-15]。在多因素回歸分析中也發(fā)現(xiàn)，SF是兒童脂肪肝發(fā)生的獨立危險因素之一，這些都提示肝細胞內(nèi)的鐵沉積或是NAFLD病情進展的獨立危險因素[18，20]。因此，SF可以作為監(jiān)測肥胖兒童NAFLD發(fā)生的可靠指標(biāo)。

單純性肥胖并發(fā)脂肪肝是一個緩慢發(fā)展的過程，與成人高脂血癥、動脈硬化、脂肪性肝硬化等代謝相關(guān)性疾病密切相關(guān)[21]。但兒童脂肪肝是一種可逆病變，早期發(fā)現(xiàn)并給予了積極的干預(yù)，可實現(xiàn)其臨床或亞臨床癥狀的改善或逆轉(zhuǎn)，提高兒童健康水平。因此，對肥胖兒童定期進行相關(guān)檢查對早期發(fā)現(xiàn)脂肪肝有重要的意義。通過本研究可知，SF、血脂、腰圍等指標(biāo)可以作為監(jiān)測肥胖兒童伴發(fā)NAFLD的可靠指標(biāo)，對于做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)防成人期更嚴重的并發(fā)癥具有極其重要的臨床意義。

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The Correlation Between Serum Ferritin and Nonalcoholic Fatty Liver Disease Among Obese Children

CAI Hai-fang，HE Chun-xia，LIU Sheng，HUANG Xiao-hong，SUN Zeng-xian，LAN Jun-wei

（Department of Pediatrics，Lishui Central Hospital，Lishui 323000，China）

Abstract：Objective To explore the relationship between serum ferritin and nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）in obese children，thus providing reliable clinical guidance for the early detection of NAFLD in obese children.Method From May 2016 to December 2018，315 children diagnosed as obese by physical examination our hospital were selected，including 233 males and 82 females.The mean age was（11.4±2.6）years and the body mass index（BMI）was（24.5±4.6）kg/m2.According to the b-ultrasound results，the 315 children were divided into 184 cases of simple obesity and 131 cases of obesity with NAFLD.Children’s weight，height and waist circumference were measured according to standard methods.At the same time，35 healthy children of the same age were selected as the control group.Serum total cholesterol（TC），triglyceride（TG），low density lipoprotein cholesterol（LDL），high density lipoprotein cholesterol（HDL），serum ferritin（SF）and other indicators were detected.Result Among the 315 cases of obese children，116 of them（91 males and 25 females）were detected with fatty liver，and the detection rate of fatty liver was 36.9%.The detection rate of fatty liver in obese children and adolescents in male and female was 39.1% and 30.4%，respectively，with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.There were no statistically significant differences in age and BMI among the control group，the obese group alone，and the obese group with NAFLD（P>0.05）.Waist circumference was greater in both the obese group with NAFLD and the obese group alone than in the control group（P<0.05）.TG，HDL and SF were different among the three groups（P<0.05）.TG in the obese group with NAFLD was higher than that in the control group.HDL levels in the obese group with NAFLD and the obese group alone were lower than those in the control group.SF in the obese group with NAFLD was higher than that in the obese group alone and the control group.SF comparison of children with fatty liver in the mild，moderate and severe groups found that severe NAFLD was greater than moderate NAFLD than mild NAFLD.Multivariate Logistic Regression Analysis showed that triglyceride（TG），serum ferritin（SF）and gender were risk factors for nonalcoholic fatty liver disease in children.Conclusion Related indicators such as SF，blood lipid and waist circumference can be used as effective indicators to monitor NAFLD in obese children.

Keywords：obese children;nonalcoholic fatty liver disease;serum ferritin;Multivariate Logistic Regression

基金項目：麗水市科技局項目“浙西南地區(qū)肥胖兒童非酒精性脂肪肝現(xiàn)狀、相關(guān)危險因素分析及其干預(yù)措施”（項目編號：2015RC32）。

作者簡介：蔡海芳（1979— ），女，主任醫(yī)師，研究方向：小兒消化。