謝偉偉 郭立華

摘要：目的：研究臨床護(hù)理人員撰寫護(hù)理計(jì)劃過(guò)程中所產(chǎn)生的不足，進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)力度，提升臨床護(hù)士撰寫護(hù)理計(jì)劃的水平，更好地把握護(hù)理計(jì)劃的規(guī)范性撰寫方式，同時(shí)將其加以推廣。方法 梳理并研究2014年7月至2015年5月呼吸科全部護(hù)士撰寫的護(hù)理計(jì)劃，并剖析其中所出現(xiàn)的不足，據(jù)此加以研究探討。結(jié)果 后半年護(hù)士撰寫護(hù)理計(jì)劃的能力得到顯著改進(jìn)，在臨床工作的具體適用性方面效果較好。

關(guān)鍵詞：護(hù)理計(jì)劃;重要性;護(hù)士;問(wèn)題;對(duì)策

在危重患者實(shí)施書寫護(hù)理計(jì)劃以后，臨床護(hù)士在撰寫護(hù)理計(jì)劃上有著較多的困擾，認(rèn)為撰寫護(hù)理計(jì)劃既耗費(fèi)精力，同時(shí)也無(wú)法真正地運(yùn)用到具體的臨床治療。伴隨優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不斷發(fā)展，醫(yī)院在護(hù)士撰寫護(hù)理計(jì)劃方面提出了較高層次的要求。現(xiàn)階段，我科諸多護(hù)士尚未較好地把握護(hù)理計(jì)劃的撰寫規(guī)范，有些時(shí)候胡亂拼湊現(xiàn)象嚴(yán)重。追溯根源，在1973年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)則提出了護(hù)理程序的5個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)[1]。在此過(guò)程中，護(hù)理計(jì)劃則為護(hù)理程序的必不可少的構(gòu)成環(huán)節(jié)。護(hù)理計(jì)劃作為護(hù)理病歷的關(guān)鍵構(gòu)成部分，其為護(hù)士展開護(hù)理日常的行動(dòng)導(dǎo)向[2]?；谔嵘铱谱o(hù)士撰寫護(hù)理計(jì)劃水平的考量，我科從2014年7月至2015年6月開始，每一位護(hù)士在每一個(gè)月份提交一份護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)與高年資護(hù)士進(jìn)行聯(lián)合指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上給出針對(duì)性的改進(jìn)建議，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

匯總2014年7月至2015年6月呼吸科護(hù)士撰寫呼吸科疾病的護(hù)理計(jì)劃共計(jì)260份，在此之中N1為84份、N2為154份、N3為22份。

1.2 方法

根據(jù)護(hù)理程序中相應(yīng)護(hù)理診治、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施與效果評(píng)估的具體方法和撰寫規(guī)范[3]及護(hù)理部給出的護(hù)理計(jì)劃撰寫要求，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)護(hù)士撰寫護(hù)理計(jì)劃過(guò)程中產(chǎn)生的種種不足，同時(shí)對(duì)其加以類型劃分。

2結(jié)果

就260份護(hù)理計(jì)劃而言，僅僅N3護(hù)士撰寫的22份護(hù)理計(jì)劃滿足護(hù)理程序中的具體規(guī)范與護(hù)理部下發(fā)的具體要求，其他護(hù)士撰寫的護(hù)理計(jì)劃皆有著不同程度的問(wèn)題。

3存在問(wèn)題

3.1 護(hù)理診斷

3.1.1 護(hù)理診斷不全

患者自己出現(xiàn)的癥狀和護(hù)理計(jì)劃中的具體描述不一致，僅僅陳述了淺表性的問(wèn)題，而深層次的、和呼吸科沒(méi)有關(guān)聯(lián)的疾病卻沒(méi)有提及。如：患者血糖較高，血鉀較高，計(jì)劃中則沒(méi)有陳述相關(guān)的癥狀。

3.1.2 護(hù)理診斷陳述不規(guī)范、格式不正確

護(hù)理診斷需要根據(jù)PES公式展開具體的書寫：P（護(hù)理診斷名稱）、E（相關(guān)因素）、S（臨床表現(xiàn)，主要是癥狀、體征）。然而撰寫的護(hù)理計(jì)劃中PES公式中的要素殘缺不全。如：①體溫異常，體溫大于38度。②特殊問(wèn)題：患者CT表征肺動(dòng)脈栓塞。

3.1.3 護(hù)理診斷排序不正確

已經(jīng)存在的問(wèn)題需要優(yōu)先處理，然而也需要關(guān)注深層次的、危險(xiǎn)系數(shù)較高的問(wèn)題[4]。臨床方面大多根據(jù)首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的次序進(jìn)行具體撰寫，這也依照患者的具體狀況加以排序，危及病人生命的是首優(yōu)診斷。但是，在具體的書寫過(guò)程中，護(hù)士大多憑借自身的個(gè)人判斷決定哪一問(wèn)題需要首先處理。如：患者喘憋顯著，痰多且無(wú)法咳出，護(hù)士則將氣體交換受損擺在了首位，而未能充分認(rèn)識(shí)到痰堵窒息可能危及病人的生命安全。

3.2 護(hù)理目標(biāo)

3.2.1 護(hù)理目標(biāo)陳述不對(duì)

護(hù)理目標(biāo)陳述的主體應(yīng)為患者，并非護(hù)士本人[5]。護(hù)士撰寫大多考慮護(hù)士應(yīng)該怎么做，如清理呼吸道低效：在兩天的時(shí)間內(nèi)，護(hù)士將相應(yīng)的方法傳授至病人家屬。

3.2.2 目標(biāo)混淆

護(hù)理目標(biāo)在理論上而言，可以分成短期目標(biāo)與長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，護(hù)士撰寫的目標(biāo)并沒(méi)有時(shí)間方面的狀語(yǔ)，更無(wú)目標(biāo)的具體類型劃分，許多僅僅存在著長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，這也導(dǎo)致護(hù)理評(píng)價(jià)過(guò)程缺乏參考，護(hù)理計(jì)劃難以正常展開。

3.2.3 目標(biāo)設(shè)定與實(shí)際不符

每一疾病設(shè)置的目標(biāo)需要依照患者的具體狀況加以確定，并非“人云亦云”，呼吸系統(tǒng)疾病皆存在著相同的目標(biāo)，許多護(hù)理目標(biāo)對(duì)于病人而言則難以實(shí)施或護(hù)士難以左右，目標(biāo)則脫離具體情況。如：①氣體交換受損：兩至三天患者喘憋癥狀不顯著;七天病人可自由活動(dòng)。且喘憋癥狀減輕。②運(yùn)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的潛在并發(fā)癥：腹脹、鼻翼壓瘡：住院過(guò)程中病人沒(méi)有腹脹、鼻翼壓瘡的癥狀。

3.3 護(hù)理措施

3.3.1措施混淆

依照醫(yī)院護(hù)理部的具體要求，護(hù)理的舉措可以分成指導(dǎo)處方、治療處方、評(píng)價(jià)處方三種類型。而上述幾種舉措經(jīng)常放在一起使用，不同處方之間的使用不夠規(guī)范。如：氣體交換受損：提醒患者臥床休息填寫至治療處方中，而指導(dǎo)處方則沒(méi)有任何措施。

3.3.2 措施不具體

護(hù)理措施為護(hù)士協(xié)助病人執(zhí)行護(hù)理目標(biāo)的針對(duì)性的方式，被稱做護(hù)囑，其與醫(yī)生的醫(yī)囑作用相似，書寫需要詳細(xì)[6]。如：氣體交換受損：給予吸氧2升/min和呼吸機(jī)機(jī)械通氣交替，確保呼吸機(jī)管路的暢通，加以心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)醫(yī)生囑咐使用止喘藥等，上述種種表述皆較為宏觀籠統(tǒng)，不夠針對(duì)性、詳細(xì)化，這一護(hù)理計(jì)劃則難以真正使用至病人護(hù)理的過(guò)程中，也無(wú)法更好地指引護(hù)士開展有關(guān)工作。

3.3.3 措施不全、不符合實(shí)際

高年資護(hù)士常常撰寫態(tài)度不佳，認(rèn)為撰寫護(hù)理計(jì)劃的目的在于敷衍上級(jí)部門的一種形式，沒(méi)有意識(shí)到護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理病人之間的重要關(guān)聯(lián)。同時(shí)，低年資護(hù)士專業(yè)素質(zhì)不高，也沒(méi)有翻閱有關(guān)文獻(xiàn)的習(xí)慣，撰寫無(wú)從下手，在此情境下，只有根據(jù)書本“比葫蘆畫瓢”，而無(wú)法依照病人的具體狀況撰寫。

3.4 實(shí)施與評(píng)價(jià)

3.4.1評(píng)價(jià)不及時(shí)

護(hù)士態(tài)度不佳，沒(méi)有翻看計(jì)劃的習(xí)慣，而在短期目標(biāo)制定后則缺少相應(yīng)的評(píng)估評(píng)價(jià)。

3.4.2 評(píng)價(jià)不具體

未能撰寫病人的詳細(xì)狀況，僅僅表述病人好轉(zhuǎn)或減輕等關(guān)鍵字眼。

3.4.3 無(wú)改進(jìn)措施

目標(biāo)沒(méi)有達(dá)成時(shí)，并沒(méi)有在此設(shè)定目標(biāo)，而是硬著頭皮繼續(xù)評(píng)價(jià)，根據(jù)先前的評(píng)價(jià)向后繼續(xù)推進(jìn)。

4 對(duì)策

（1）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每一護(hù)理計(jì)劃細(xì)心評(píng)閱，并據(jù)此發(fā)現(xiàn)不足與短板，同時(shí)在每一計(jì)劃中標(biāo)記處相似的問(wèn)題產(chǎn)生了幾次，每一月份整理出哪一問(wèn)題產(chǎn)生的次數(shù)最多。每一月份最少花一小時(shí)梳理當(dāng)月護(hù)理計(jì)劃撰寫狀況，撰寫較好的則闡述經(jīng)驗(yàn)，而不夠好的則虛心學(xué)習(xí)。此舉的主要目的在于促進(jìn)每一位護(hù)士的護(hù)理計(jì)劃撰寫能力提升，并能夠進(jìn)一步地運(yùn)用至臨床工作過(guò)程中。

（2）高年資護(hù)士分析并準(zhǔn)備護(hù)理計(jì)劃撰寫課件，為整個(gè)科室護(hù)士詳細(xì)地傳達(dá)有關(guān)護(hù)理程序的理論與技能，由護(hù)理部主任開展護(hù)理計(jì)劃撰寫的系列講座，促進(jìn)每一位護(hù)士較好地把握撰寫規(guī)范。

（3）再次研究設(shè)定護(hù)理計(jì)劃表格，將格式加以規(guī)范，設(shè)置呼吸科疾病的護(hù)理計(jì)劃模板。

5 結(jié)論

撰寫護(hù)理計(jì)劃盡管需要消耗較多的時(shí)間與精力，然而其能夠進(jìn)一步培育護(hù)士的思考應(yīng)變水平、文獻(xiàn)翻閱與利用水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)能力、匯報(bào)護(hù)理病歷的水平，也能夠促進(jìn)護(hù)士進(jìn)一步把握護(hù)理程序的實(shí)施方式。在整個(gè)年度的培養(yǎng)與訓(xùn)練之后，現(xiàn)階段我們已經(jīng)可以輕松應(yīng)對(duì)危重患者書寫護(hù)理計(jì)劃。

（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院）