韋琪平

摘要：學(xué)校是人群集中的場(chǎng)所，也是結(jié)核病聚集性疫情高發(fā)的場(chǎng)所，因此學(xué)校一直以來受到各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)高度重視，被視為結(jié)核病監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)人群和重點(diǎn)場(chǎng)所，應(yīng)積極采取多種措施加以防控。作者通過對(duì)我國學(xué)校結(jié)核病疫情、影響發(fā)生的不利因素、以及學(xué)校結(jié)核病處置、防控措施與策略等進(jìn)行探討，希望社會(huì)各界對(duì)學(xué)校結(jié)核病更加關(guān)注、思考和討論，更好的為政府制定切實(shí)可行的學(xué)校結(jié)核病控制策略提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：結(jié)核病;學(xué)校;疫情;防控策略

近年來，我國學(xué)校結(jié)核病疫情屢次發(fā)生[1-2]，有研究[3]表明，2009-2013 年全國共報(bào)告了 21 起結(jié)核病聚集性疫情，甚至在很多結(jié)核病低發(fā)的國家都有學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)流行的報(bào)告[4-6]。2010 年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國結(jié)核病的患病率在 18 ～ 25 歲組出現(xiàn)一個(gè)小高峰[7]。2017 年湖南桃江四中的結(jié)核病聚集性疫情，更是引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，也敲響了學(xué)校結(jié)核病防控的警鐘[8-10]。因此，了解學(xué)校結(jié)核病疫情的流行現(xiàn)狀及影響學(xué)校結(jié)核病疫情防控的不利因素，依據(jù)國家的相關(guān)防控政策，制定相應(yīng)的防控策略，控制學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生發(fā)展，對(duì)于保護(hù)學(xué)生身心健康具有非常重要意義。

1 我國學(xué)校結(jié)核病疫情狀況

近年來，盡管我國肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率逐年下降，但報(bào)告數(shù)在傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)中穩(wěn)居甲、乙類傳染病的第二位。學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率占全人群傳染病報(bào)告發(fā)病率的 3成，報(bào)告發(fā)病數(shù)約占全人群報(bào)告發(fā)病數(shù)的 4%-6%，排位第4。從報(bào)告年齡看，高中階段、本專科階段的學(xué)生發(fā)病數(shù)較多，約占學(xué)生報(bào)告發(fā)病總數(shù)的 85%，尤其是 18 歲左右年齡組所占比例最高。3-4 月、9 月學(xué)生開學(xué)時(shí)是學(xué)生患者報(bào)告發(fā)病的高峰。[11]隨著將學(xué)校結(jié)核病列入傳染病自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)后，國家及地方政府加強(qiáng)了對(duì)學(xué)校結(jié)核病的防控力度，紛紛將結(jié)核病篩查列入學(xué)校新生入學(xué)體檢項(xiàng)目，學(xué)校結(jié)核病得以早期快速發(fā)現(xiàn)，從而體現(xiàn)出從2015-2019年學(xué)生結(jié)核病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。[12]

2 學(xué)校結(jié)核病發(fā)病的影響因素

2.1學(xué)校結(jié)核病患者延誤診斷?延誤診斷是控制結(jié)核病流行最重要的障礙[13]。結(jié)核病早期起病隱匿，癥狀不明顯，很多患者開始都誤認(rèn)為是上感之類小毛病而不給予重視，陜西省 10 起聚集性疫情中有 9 位首診患者就診延遲，最短為 15 d，最長(zhǎng)為 64 d[14]。福州市學(xué)生肺結(jié)核就診延遲率達(dá) 51%，且下降緩慢[15]; 寧波市學(xué)生就診延遲率為 41.04%，教職工就診延遲率為 40.82%[16]。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)導(dǎo)致的診斷延遲也不容忽視。張?zhí)烊A[14]研究發(fā)現(xiàn)，10 例首診患者中，醫(yī)生診斷延遲有5 例。于德憲[17]研究發(fā)現(xiàn)，一起軍校聚集性疫情發(fā)生的主要原因在于首診病例被誤診為肺炎長(zhǎng)達(dá) 4 個(gè)月。浙江東臺(tái)市某中學(xué)暴發(fā)疫情中存在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)病人后未及時(shí)報(bào)告轉(zhuǎn)診現(xiàn)象[18]。

2.2監(jiān)測(cè)和疫情上報(bào)制度存在漏洞。醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)學(xué)生結(jié)核病患者的警覺，存在遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象，填報(bào)傳染病報(bào)告卡不規(guī)范，

未明確職業(yè)、單位及學(xué)校地址，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“結(jié)防構(gòu)”）

未開展對(duì)學(xué)生結(jié)核病疫情的主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作，或監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病疫情信息后未及時(shí)開展信息核實(shí)與后續(xù)的流行病學(xué)調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)校、結(jié)防機(jī)構(gòu)間疫情信息溝通不暢，結(jié)防機(jī)構(gòu)與學(xué)校間未建立疫情信息通報(bào)機(jī)制[3]。

2.3患者隱瞞病情。學(xué)生尤其高中三年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大，為避免因病導(dǎo)致的休學(xué)、影響升學(xué)考試，擔(dān)心遭受歧視，以及家長(zhǎng)的不當(dāng)干預(yù)，常有隱瞞病情的行為發(fā)生，無形中增加了結(jié)核病疫情擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。2017 年湖南桃江四中的結(jié)核病聚集性疫情，更是引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，也敲響了學(xué)校結(jié)核病防控的警鐘[19]，

2.4?學(xué)校防控工作不到位。學(xué)校人員密集，尤其寄宿制學(xué)校，學(xué)生、教職工間的相互接觸十分密切，學(xué)校對(duì)結(jié)核病問題不重視，學(xué)校未主動(dòng)開展結(jié)核病防治健康教育，學(xué)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)掌握不足，另外冬、春季節(jié)教室與宿舍通風(fēng)不良，學(xué)生課業(yè)壓力大、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏鍛煉導(dǎo)致的免疫力下降等都是學(xué)校結(jié)核病防控工作的不利因素。

3 學(xué)校結(jié)核病防控措施與策略

3.1切實(shí)開展新生入學(xué)健康體檢結(jié)核病篩查工作?各地衛(wèi)生和教育行政部門應(yīng)依據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）[20]和《中小學(xué)健康體檢管理辦法》[21]等相關(guān)文件精神要求，組織開展各中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的教職員工及學(xué)校入學(xué)新生的結(jié)核病篩查工作，將結(jié)核菌素試驗(yàn)作為中小學(xué)新生必檢項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果匯總上報(bào)上級(jí)相關(guān)主管部門，對(duì)疑似結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作進(jìn)一步檢查。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制傳染源，減少結(jié)核病在校園內(nèi)傳播。

3.2?制定學(xué)校結(jié)核病防控管理規(guī)范，建立疫情信息交流通報(bào)機(jī)制 各地應(yīng)依據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范 （2017版） 》[20]及

《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)》[5]等文件制定適合本地區(qū)的學(xué)校結(jié)核病防控管理規(guī)范。明確衛(wèi)生及教育行政部門、疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、綜合醫(yī)院及學(xué)校等機(jī)構(gòu)在防控工作中的職責(zé)及具體要求。明確學(xué)校、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病防控工作責(zé)任人，通過責(zé)任人電話、QQ 及微信等方式建立多方機(jī)構(gòu)相互間通暢的溝通機(jī)制。在衛(wèi)生部門及教育部門間，在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及學(xué)校間建立定期疫情信息交流或通報(bào)機(jī)制。

3.3 大力開展多種形式結(jié)核病防治知識(shí)健康教育和文體活動(dòng)

學(xué)校應(yīng)結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)納入學(xué)校常規(guī)健康教育中，通過傳統(tǒng)授課、互聯(lián)網(wǎng)傳播及宣傳板報(bào)、校園廣播、手抄本、張貼宣傳折頁、宣傳畫等形式，讓師生認(rèn)識(shí)到結(jié)核病的危害，及早發(fā)現(xiàn)、早論斷、早治療的重要性，提高學(xué)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的知曉率[22].同時(shí)，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)教室、宿舍等環(huán)境的通風(fēng)，保持學(xué)校環(huán)境干凈衛(wèi)生。學(xué)校應(yīng)根據(jù)學(xué)生年級(jí)來制定合理的體育活動(dòng)時(shí)間，增強(qiáng)學(xué)生體質(zhì)，減少聚集性疫情發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

3.4?學(xué)校結(jié)核病防控日常管理?依據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（ 2017） 》文件要求，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防控措施，如學(xué)校的校醫(yī)配備，校醫(yī)的資質(zhì)以及校園內(nèi)的晨午檢及因病缺課制度的落實(shí)，新生入學(xué)體檢、在校學(xué)生和教職員工的健康體檢等，班級(jí)和學(xué)校均明確責(zé)任人，及時(shí)掌握缺課缺勤原因，懷疑結(jié)核病者及時(shí)報(bào)告疾控機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院確診。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)安排專人負(fù)責(zé)學(xué)校結(jié)核病例的主動(dòng)搜索，及時(shí)發(fā)現(xiàn)散發(fā)病例或可能的聚集性疫情。

3.5?學(xué)校結(jié)核病疫情的處置?學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情發(fā)生后，依據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（ 2017） 》[20]文件要求，對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，主要包括確診病例調(diào)查及患者密切接觸者調(diào)查。應(yīng)對(duì)確診病例進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)案調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者基本情況、發(fā)病就診經(jīng)過、發(fā)病后活動(dòng)軌跡、接觸史等。確診患者按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（ 2017）》相關(guān)要求予以休學(xué)，由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治并登記管理，復(fù)學(xué)后由學(xué)校專人督導(dǎo)下繼續(xù)服藥直至治愈。必須明確休學(xué)/復(fù)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)及其認(rèn)定機(jī)構(gòu)，避免出現(xiàn)過于嚴(yán)格的現(xiàn)象，保障患病學(xué)生的合法權(quán)益。

密切接觸者包括與患者同班級(jí)、同宿舍的同學(xué)及與患者有密切接觸的教職工。疫情發(fā)生后應(yīng)及時(shí)對(duì)密切接觸者進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）篩查，或者采用γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）進(jìn)行篩查[24]，PPD呈強(qiáng)陽性，年齡大于18周歲者，要進(jìn)行胸片檢查。以最短時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者并及時(shí)進(jìn)行報(bào)告、對(duì)患者治療和管理，減少疫情的再傳播。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織消殺技術(shù)人員對(duì)學(xué)校公共場(chǎng)所進(jìn)行徹底消毒，建議利用學(xué)校結(jié)核病疫情處理的機(jī)會(huì)，在疫情發(fā)生學(xué)校組織開展健康宣教活動(dòng)。

4 結(jié)語

由于學(xué)校結(jié)核病防控工作的特殊性和社會(huì)影響較大，因此，越來越受到政府和社會(huì)的高度重視。如何更好地做好學(xué)校結(jié)核病的防控工作是我們結(jié)核人的責(zé)任，更需要本著實(shí)事求是的態(tài)度、結(jié)合國情科學(xué)地制定工作規(guī)范。各機(jī)構(gòu)應(yīng)積極落實(shí)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》，明確學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及疾控機(jī)構(gòu)各自在學(xué)校結(jié)核病防控工作中的職責(zé)及工作重點(diǎn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防控措施，如學(xué)校的校醫(yī)配備，校醫(yī)的資質(zhì)以及校園內(nèi)的晨午檢及因病缺課制度的落實(shí)，新生入學(xué)體檢、在校學(xué)生和教職員工的健康體檢等，除此之外，還應(yīng)該將結(jié)核病防控知識(shí)納入學(xué)校健康教育課中，提高學(xué)生及教職員工的知曉率和自我防控結(jié)核病的意識(shí)，做好日常防控及監(jiān)測(cè)工作，將預(yù)防關(guān)口前移，共同做好防控工作，減少學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的發(fā)生。

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（上林縣疾病預(yù)防控制中心?廣西南寧?530500）