張瑜

一、病歷介紹

姓名：樊成文 性別：男 年齡： 64歲

入院查體： T：36.3℃ P：98次/分R：18次/分B：140/72mmige身高： 172cm體重： 72kg

入院情況：患者因“確診肺惡性腫瘤3月余，擬進(jìn)一步治療?！庇?021-01-22入我院呼吸科?；颊咦栽V于入院前5月余，體檢胸片發(fā)現(xiàn)“右肺部陰影”，無明顯癥狀，未作特殊處理。于2020-10-19我科支氣管鏡及病理報告提示：右肺中間干下段、中下葉開口腫物： Ca？ ;形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果支持小細(xì)胞癌;脫落細(xì)胞涂片檢查（多次）：找到異型細(xì)胞，考慮小細(xì)胞癌;于2020. 10.22、 2020.11.18 2020.12. 08排除化療禁忌癥后行依托泊苷+卡鉑化療方案（BC方案化療）并給予患者止吐、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥治療，并輔以止吐、護(hù)胃、抑酸等對癥治療;于2020. 12.1轉(zhuǎn)入放療科給予右肺病灶及縱膈淋巴結(jié)區(qū)直線加速器調(diào)強(qiáng)放療，總劑量4500CGY，分割劑量150cgy每日兩次。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查， CT胸部平掃對比前片（2020-12-14CT） ： 1.右肺下葉支氣管狹窄較前減輕，右肺下葉基本復(fù)張; 2.新增雙肺彌漫磨玻璃及斑片影，考慮炎性改變，請結(jié)合臨床; 3.新增心包微量積液;余病變大致同前。肺癌相關(guān)標(biāo)志物：ProGRP 213. 0 pg/ml; NSE 18.8ng/ml;血?dú)夥治?離子： Pa02 66 mmle; cGl.u 8. 5 mmo/：降鈣素原：PCT 0. 170 ng/ml; ESR 94mm/h;彌漫性血管內(nèi)凝血：D-D 0.89 ug/ml;血常規(guī)：RBC 3. 34 10～12/L; HGB 109 g/L; NEUT% 80.6 %。給予抑酸、保護(hù)胃食管黏膜、抗炎、化痰、抗感染等治療。

目前情況：患者神志清，精神可，飲食及睡眠欠佳，大小便正常;自訴仍有明顯咳嗽、咳痰，量中等不易咳出?；顒雍笮貝?、氣短、呼吸困難等。查體：生命體征穩(wěn)定;胸廓對稱起伏，呼吸自如，節(jié)律規(guī)整，肋間隙未觸及明顯異常，胸壁未見明顯異常。肺部叩診清音，雙肺未聞及干濕性啰音，心前區(qū)未見明顯凸起及凹陷，心界正常，心率83次/分，心音正常，心律齊，未聞及心臟病理性雜音及心包摩擦音。腹部外形平坦，腹軟，無癡痕，無壓痛及反跳痛;無腫物;肝脾肋下未觸及。腸鳴音3次/分?，F(xiàn)由呼吸科轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步治療。

目前診斷： 1.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療;

2.右肺惡性腫瘤（小細(xì)胞癌）

3.肺炎

轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：轉(zhuǎn)入我科霧化，化痰，抗炎對癥支持治療。

完善相關(guān)檢查：

20210131CT胸部平掃提示：1.右側(cè)氣胸，右肺上葉、下葉局限性肺不張;2.雙肺支彌漫斑片范圍較前縮小、密度增高：余病變大致同前。

20210205胸部正側(cè)位片提示：1.右側(cè)氣胸，右肺組織明顯受壓：2，雙肺多發(fā)索條及斑片影，考慮感染，建議治療后復(fù)查：3右側(cè)胸腔引流術(shù)后，右側(cè)頸部及胸壁皮下軟組織內(nèi)多發(fā)積氣;4，主動脈弓突出。

20210207胸部正側(cè)位片提示：右側(cè)氣胸較前部分復(fù)張;新增左頸肩部皮下軟組織內(nèi)積氣：其余大致同前。

20210201降鈣素原：PCT 0. 056 ng/ml;血常規(guī)：RBC 3. 93 10～12/L; HGB 130 g/L; NEUT% 90.2 %。

20210201痰細(xì)菌培養(yǎng)涂片：

細(xì)菌涂片 鱗狀上皮細(xì)胞>25個/LP，未見白細(xì)胞伴行及吞噬現(xiàn)象。

細(xì)菌培養(yǎng) 分離到口咽部正常菌群（草綠色鏈球菌、白色念珠菌）。

20210205降鈣素原：PCT 0. 055 ng/ml;血常規(guī)：RBC4.22 10～12/L; HGB 139 g/L; NEUT% 90.7 %。

20210208離子全項(xiàng)：二氧化碳17 mmo/L：鉀3.12 mmo/L：鈣1.91 mmo/L;血常規(guī)：RBC4.42 10～12/L; HGB 146 g/L; NEUT% 90.1 %。

經(jīng)呼吸科及胸外科協(xié)助會診行“胸腔閉式引流術(shù)”， 行右側(cè)胸腔閉式置管引流術(shù)后，氣喘癥狀緩解;繼續(xù)予氧氣間斷吸入、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加管2次/日;霧化、化痰、抑酸保護(hù)胃食管黏膜、抗感染等治療。

經(jīng)呼吸科會診現(xiàn)存疾?。簹庑亍⑵は職饽[（右側(cè)胸壁）

現(xiàn)患者拒絕抗生素治療要求自動出院。

二、護(hù)理問題

P1.低效型呼吸形態(tài)

P2.氣體交換受損

P3.清理呼吸道無效

P4.感染

P5.舒適度改變

P6.焦慮

P7.知識缺乏

P8.放療后不良反應(yīng) 放射性食管炎

P9.有壓力性損傷的危險

P10.有跌倒的危險

P11.有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險

三、護(hù)理要點(diǎn)

有關(guān)閉式胸腔引流的護(hù)理要點(diǎn)

1.保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

2.體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

3.維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管， 30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。

4.擠壓方法 用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。

5. 正常水柱上下波動 4-6CM，如水柱無波動，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。

6.妥善固定 運(yùn)送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。

7.觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h ，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，每小時引流量超過200毫升，連續(xù)4小時不減或每小時超過100毫升，連續(xù)5小時不減顏色。為鮮紅色或紅色性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。（正常胸引液、活動性出血、乳魔胸）

8.脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉腦壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置

9.拔管指征 48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡， 24H引流液小于50ML，膿液小于10ML， X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。

方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡土林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣滲液、出血、皮下氣腫等癥。

有關(guān)低血鉀及相關(guān)護(hù)理

1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 常見癥狀為肌無力和發(fā)作性軟癱，后者發(fā)作前可先有肌無力發(fā)作以晚間及勞累后較多，受累肌肉以四肢最常見，頭頸部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出現(xiàn)呼吸困難。發(fā)作前可有四肢麻木感，繼而乏力，最后自主活動完全消失。一般近端肌肉較遠(yuǎn)端肌肉癥狀稍輕。

2.心血管系統(tǒng) 低鉀可使心肌應(yīng)激性減低和出現(xiàn)各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯。輕癥者有竇性心動過速、房性或室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯;重癥者發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動過速，甚至心室纖顫。缺鉀可加重洋地黃中毒，可導(dǎo)致死亡。

3.泌尿系統(tǒng) 長期低鉀可使腎小管受損而引起缺鉀性腎病。

4.內(nèi)分泌代謝系統(tǒng) 低鉀血癥可有糖耐量減退，長期缺鉀的兒童生長發(fā)育延遲。低鉀血癥病人，尿鉀排泄是減少的但由腎小管性酸中毒和急性腎功能衰竭引起者，尿鉀排泄量增多的。尿鉀排泄在低鉀血癥情況下仍然增多，常提示有醛固酮分泌增多，是診斷醛固酮增多癥的線索。

5.消化系統(tǒng) 缺鉀可使腸蠕動減慢。輕度缺鉀者只有食欲缺乏、腹脹、惡心和便秘;嚴(yán)重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻。

6.精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

除口服補(bǔ)鉀之外，飲食護(hù)理方面也同樣重要：

宜食

1、多吃含鉀較多的糧食，以養(yǎng)麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高。

2、多吃含鉀較多的蔬菜，以菠菜、香菜、油菜、芹菜、萵筍、土豆、山藥、毛豆等含鉀元素較高。

3、多吃含鉀較多的含鉀較高的水果，如：香蕉、芭樂、番茄、柳丁、桃子等。

忌食

1、盡量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋蔥、胡椒、辣椒、花椒、芥萊、茴香。

2、避免吃油炸、油膩的食物。如油條、奶油、黃油、巧克力等。

3、戒煙戒酒、咖啡等興奮性飲料。

四、結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺癌患者可以采取放療的治療辦法。放療是一種很安全的技術(shù)，但作為一種無差別殺傷性技術(shù)，放療也有不少副作用，在肺癌放療期間做好肺癌患者的護(hù)理對治療效果是有非常大的幫助的。放射治療是提高肺癌患者生存質(zhì)量，延長患者壽命的手段之一。但放射治療過程中，肺癌患者心理或生理上可出現(xiàn)一系列反應(yīng)。因此，采取合理的護(hù)理措施，減少放療反應(yīng)的發(fā)生是保證患者順利完成放射治療，早日恢復(fù)健康的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[3]紀(jì)萍萍，陳麗霞.探討在肺癌放療患者中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式對其心理狀態(tài)的影響[J].心理月刊，2020，15（19）：178-179.

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放療科）