蒲亞清

子宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，是危及婦女生命健康的第二大殺手，僅次于乳腺癌，是世界范圍內(nèi)第四位婦女癌癥死亡的原因。高危型人乳頭狀瘤病毒（high risk-hu-man papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)感染是導(dǎo)致子宮頸癌及其癌前病變的主要病因。

1子宮頸癌流行狀況

2010年我國(guó)子宮頸癌的發(fā)病率為9.8/10萬(wàn)，死亡率為2.6/10萬(wàn)。2012年，全球?qū)m頸癌新發(fā)病例52.8萬(wàn)，死亡約26.6萬(wàn)，85%宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。2015年我國(guó)子宮頸癌新發(fā)病例為9.89萬(wàn)，占全球新發(fā)病例的16.6%，約有3.05萬(wàn)婦女死于子宮頸癌，占全球死亡病例的8.6%。發(fā)病率分布：農(nóng)村高于城區(qū);山村高于平原地區(qū);內(nèi)地（130/1萬(wàn)）發(fā)病高于沿海（5-6/10萬(wàn)）。近20年來(lái)，我國(guó)子宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而死亡率變化較為平緩，尚未呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。子宮頸癌年齡別發(fā)病率25歲以前處于較低水平，25歲以后快速上升，45歲達(dá)到高峰，之后逐漸下降。

2子宮頸癌發(fā)病因素

2.1生物學(xué)因素及其輔助因素

感染細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物，如與HIV病毒、皰疹病毒（HSV-2）、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌等協(xié)同感染，遺傳因素等。

90%的子宮頸癌與最常見(jiàn)的8種HPV病毒高危亞型有關(guān)（HPV16、18、45、31、33、52、58和35），其中70%的子宮頸浸潤(rùn)癌和CIN3以及50%的CIN2與HPV16和18相關(guān)。感染HPV16、18的婦女發(fā)生子宮頸病變的危險(xiǎn)性分別是未感染者的400倍和200倍。大多數(shù)婦女感染HPV后并不引發(fā)癌癥，特別是對(duì)30歲前的年輕女性，HPV多為一過(guò)性感染，人體會(huì)通過(guò)自身免疫將病毒清除。一般情況下，HPV感染后，會(huì)在1年左右時(shí)間被清除，約有90%的HPV感染會(huì)在兩年內(nèi)被清除，但如果HPV呈持續(xù)感染或重復(fù)感染，則患子宮頸癌的危險(xiǎn)性就會(huì)有所增加。

2.2行為危險(xiǎn)因素

性生活過(guò)早、多性伴、多孕多產(chǎn)、吸煙、長(zhǎng)期口服避孕藥、營(yíng)養(yǎng)不良及保健意識(shí)缺乏，未定期接受子宮頸癌篩查等。

3子宮頸癌篩查流程

3.1盆腔檢查

包括外生殖器檢查，陰道窺器檢查，雙合診檢查，三合診檢查，初步判斷盆腔有無(wú)異常情況。

3.2子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查

3.2.1適應(yīng)篩查年齡：25-64歲。

3.2.2檢查方法：現(xiàn)多采用（TBS-2014），一般采取的細(xì)胞樣本是在子宮頸外口鱗柱狀上皮交界處和子宮頸管內(nèi)刷刮取細(xì)胞1-2周，然后裝入有保存液的小瓶中送檢，進(jìn)行制片、染色，觀察脫落細(xì)胞的形態(tài)。

3.2.3子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果管理：

①細(xì)胞學(xué)檢查陰性，每三年重復(fù)篩查。

② 細(xì)胞學(xué)為ASC-US：首選HPV檢測(cè)分流，若HPV陽(yáng)性，陰道鏡檢查;HPV陰性，3年重復(fù)篩查;或12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué);無(wú)隨訪條件，陰道鏡檢查。

③ 細(xì)胞學(xué)>ASC-US，陰道鏡檢查。此種方法，敏感性中等，特異性高，對(duì)腺癌不敏感。

3.3病毒學(xué)檢查

3.3.1適應(yīng)篩查年齡：30-64歲。

3.3.2檢查方法：也被稱作HPV（人乳頭瘤病毒）檢測(cè)，用取材器插人子宮頸口1～1.5cm，沿同一方向旋轉(zhuǎn)3圈取出，保存刷頭于保存液瓶中并充分震蕩后送檢。

3.3.3我國(guó)推薦的HPV初篩管理：

1）HPV檢測(cè)陰性者復(fù)查間隔：5年。

2）HPV檢測(cè)陽(yáng)性者的管理：

選擇①細(xì)胞學(xué)分流

細(xì)胞學(xué)陰性：12個(gè)月復(fù)查;≥ASC-US：陰道鏡檢查。

選擇②HPV16/18分型檢測(cè)分流

HPV16/18 陰性，其他高危型陽(yáng)性加細(xì)胞學(xué)陰性：12個(gè)月復(fù)查;細(xì)胞學(xué)≥ASC-US行陰道鏡檢查。

HPV16/18 陽(yáng)性：陰道鏡檢查。

選擇③ 進(jìn)行VIA檢測(cè)分流

VIA陰性：12個(gè)月復(fù)查;VIA陽(yáng)性：陰道鏡檢查。

此種方法，敏感性較高，特異性稍減低，假陽(yáng)性高。

我國(guó)目前對(duì)30歲以上的女性宮頸癌篩查，多采取宮頸細(xì)胞學(xué)篩查+HPV病毒分型聯(lián)合篩查方案，以提高子宮頸癌的準(zhǔn)確率及檢出率。開(kāi)始每年檢查一次，若連續(xù)3年檢查結(jié)無(wú)異常，可延至2～5年檢查一次。

3.4陰道鏡檢查+宮頸活檢+宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）

陰道鏡就是把宮頸細(xì)胞放大（4～40）倍之后，對(duì)其性質(zhì)和形態(tài)進(jìn)行觀察，是宮頸癌篩查方法的一種，不僅能對(duì)宮頸細(xì)胞的形態(tài)進(jìn)行檢查，還能檢查出其中的病變區(qū)，方便在鏡下取活檢，對(duì)于判斷是否患有宮頸癌有著不可忽視的作用。

當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)提示有陰道鏡指征，或者HPV持續(xù)感染超過(guò)1年，或者臨床高度懷疑宮頸癌等等情況下，都應(yīng)該進(jìn)一步做陰道鏡檢查。

檢查方法：使用生理鹽水棉球濕敷子宮頸，在陰道鏡15 倍放大下使用綠光觀察子宮頸有無(wú)異常血管及類型;使用3%～5%醋酸棉球濕敷子宮頸1～2分鐘，仔細(xì)識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū)，并判定轉(zhuǎn)化區(qū)類型，如果鱗柱交接不能完全可見(jiàn)，建議檢查子宮頸管;使用復(fù)方碘溶液棉球涂布子宮頸，觀察子宮頸被覆上皮的碘染色。

結(jié)合生理鹽水、醋酸以及碘染色下的子宮頸上皮的變化作出陰道鏡的評(píng)估，在子宮頸異常區(qū)和可疑區(qū)取多點(diǎn)子宮頸組織活檢，必要時(shí)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC），并將組織放進(jìn)已預(yù)先標(biāo)記好的中性甲醛標(biāo)本瓶中送病理科。

3.5宮頸錐切術(shù)

宮頸錐切術(shù)包括診斷性宮頸錐切術(shù)和治療性宮頸錐切術(shù)，臨床主要用于宮頸病變的明確診斷以及保守性治療。選擇的方式有冷刀錐切或者LEEP刀錐切，這是宮頸癌篩查的最后一關(guān)，絕大多數(shù)的癌癥，能夠被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后就進(jìn)入后續(xù)的宮頸癌治療流程。錐切后病理沒(méi)有癌變，組織切緣也是陰性的，可以隨訪。

4結(jié)語(yǔ)

目前宮頸癌的發(fā)病率和死亡率仍然很高，在診斷的宮頸癌病人中50%從未篩查，10%的女性5年內(nèi)未做過(guò)篩查，30～40%篩查異常女性未進(jìn)行診治。宮頸癌篩查覆蓋人群有限，部分女性對(duì)宮頸癌預(yù)防和篩查不重視，我國(guó)政府已開(kāi)展了針對(duì)農(nóng)村婦女“兩癌”（即宮頸癌和乳腺癌）免費(fèi)篩查項(xiàng)目，開(kāi)展健康教育宣傳活動(dòng)，提高廣大女性重視“兩癌”的防治，建議9～45歲女性接種HPV疫苗，在疫苗接種后，仍按常規(guī)程序接受宮頸癌篩查。宮頸癌是目前人類所有癌癥中唯一病因明確的癌癥，也是第一個(gè)可防、可控、可治的癌癥。如果早期宮頸癌得到有效治療，治愈率接近100%。專家建議，宮頸癌預(yù)防最好的方法就是定期篩查，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。