董劍鋒 楊思寧

摘要：痔瘡在普外科手術(shù)患者中較為常見(jiàn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐群體容易出現(xiàn)痔瘡，痔瘡不僅給患者帶來(lái)明顯疼痛感，還會(huì)給患者正常生活及工作帶來(lái)負(fù)面影響。傳統(tǒng)臨床上治療痔瘡的常見(jiàn)方式有局部用藥、注射療法、膠圈套扎等等，但是這些治療方法療效不盡人意，特別是針對(duì)嚴(yán)重痔瘡，最有效的治療方式便是手術(shù)，其中以吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）最為常見(jiàn)[1]。本文回顧了吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療1例嚴(yán)重痔瘡的臨床療效，詳細(xì)情況見(jiàn)本分析見(jiàn)本報(bào)道。

【中圖分類號(hào)】R266 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）01-047-02

1.病例資料

王某，男，35歲，以反復(fù)便血3年左右，但是最近加重于2019年8月24日前來(lái)就診。

1.1患者主訴

王某自訴在肛門有腫物脫出，便痛便血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3年，于1周年加重。

1.2現(xiàn)病史

患者在3年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)自己肛門有腫物脫出，且伴有便痛，伴有少量鮮紅色血液。脫出物休息后能夠自行換納。在門診就醫(yī)口服藥物和外用馬應(yīng)龍痔瘡膏治療后療效一般。但是在1周前癥狀突然加重，便痛嚴(yán)重，便血量增加，于2019年8月24日前來(lái)我院就診，門診以“痔瘡”收住院?；颊邚陌l(fā)病以來(lái)，飲食正常，睡眠一般，無(wú)頭痛、頭暈、惡心、胸悶、胸痛、咳嗽、尿急、尿頻、尿痛、腹痛等癥狀。

1.3既往史

患者平常身體健康，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病史和密切接觸史，無(wú)腫大手術(shù)史和外傷，無(wú)藥物過(guò)敏史。

1.4個(gè)人史

本地戶口，飲食嗜辣。

1.5體格檢查

身體健康良好，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清晰，查體合作。全身皮膚無(wú)黏膜黃染和出血點(diǎn)，表淺淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，頭顱正常，眼結(jié)膜無(wú)充血、眼瞼無(wú)浮腫，耳鼻未見(jiàn)異常。牙齦未見(jiàn)出血、口唇無(wú)紫紺，扁桃體、甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率79次/分，律齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

1.6?？扑?jiàn)

視診：肛門位置正常，閉合良好，3，7，11點(diǎn)的肛緣皮膚隆起，約1.0x1.0cm大小，色暗，柔軟，局部未見(jiàn)分泌物。

指診：患者肛門括約肌功能良好，3，7，11點(diǎn)點(diǎn)可觸及質(zhì)軟的包塊達(dá)黏膜區(qū)，在直腸內(nèi)未觸及硬性腫物和條索狀物，指套無(wú)染血。

肛鏡檢查：肛緣環(huán)狀腫物突起，齒線上3，7，11點(diǎn)粘膜隆起，11點(diǎn)黏膜糜爛，齒線上方纖維化，堆積鏡口。

1.7診斷

嚴(yán)重環(huán)狀混合痔。

2方法

2.1術(shù)前處理

在手術(shù)前1d對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)瀉，具體方法如下：讓患者口服5%的硫酸鎂溶液，將硫酸鎂溶液100ml加入至1500ml溫開(kāi)水中，混合均勻后讓患者服下。

2.2手術(shù)方法

手術(shù)采用連續(xù)腰硬復(fù)合麻醉，取患者的截石位，常規(guī)消毒后并鋪巾，應(yīng)用組織鉗將患者痔瘡脫垂較少和黏膜外部較輕的部位，從而以使直腸下端的黏膜或者痔核輕輕往外翻，將患者的肛門擴(kuò)至四指頭并維持1～2min，應(yīng)用Allies鉗子持夾患者肛周3，7，11點(diǎn)方向的皮膚并向外側(cè)牽開(kāi)，然后在患者肛門內(nèi)置入透明肛管擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器中內(nèi)栓取出后置入肛鏡縫扎器，在用2-0號(hào)的可吸收線在同齒狀線上相距4cm的位置直腸黏膜下層做一圈荷包縫合，最后將縫扎器取出，將吻合器旋轉(zhuǎn)至最大處，置入直腸內(nèi)，將釘鉆頭穿過(guò)荷包的縫合處，將荷包線收緊并將其打結(jié)固定在吻合器的中心桿上，使用勾線針把線尾由為何棄兩側(cè)的側(cè)孔引出，在小血管鉗的輔助下將線尾固定并朝外持續(xù)牽拉。再將吻合器旋緊并打開(kāi)保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)，擊發(fā)吻合器并維持30s，最后再將吻合器旋開(kāi)四分之三圈，輕輕搖晃后再緩慢將其拔出。由于在手術(shù)過(guò)程中，該患者的吻合口出現(xiàn)了出血的情況，需要應(yīng)用3-0號(hào)可吸收線以8字縫合出血點(diǎn)，術(shù)畢用碘伏消毒患者肛管內(nèi)，并放上1支馬應(yīng)龍痔瘡膏，最后再放入1條凡士林紗布[2]。

2.3術(shù)后治療

術(shù)后3d該患者需要禁食，術(shù)后5d控制大便，術(shù)后1周內(nèi)需要靜脈滴注硫酸依替米星注射液以抗感染，靜脈推注白眉蛇毒血凝酶止血。提醒患者飲食宜清淡，不可使用辛辣刺激性強(qiáng)的食物，多食用新鮮的蔬菜和水果，保持大便暢通。待患者創(chuàng)面愈合良好且無(wú)滲血時(shí)，方可出院。出院后提醒患者出院后1周內(nèi)每日到醫(yī)院換藥，若1周后創(chuàng)面痊愈且不任何不適便無(wú)需換藥。

3.結(jié)果

該名患者在我院經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療后，手術(shù)時(shí)間為28min，術(shù)中出血量為18ml，肛門功能恢復(fù)時(shí)間為65min，住院5d后出院，通過(guò)后期隨訪，7d后創(chuàng)面愈合。術(shù)后有輕微的疼痛，出院時(shí)疼痛消失，無(wú)其他并發(fā)癥。治療前后情況如圖1和圖2所示：

4.結(jié)論

當(dāng)前，痔瘡已經(jīng)成為臨床上比較常見(jiàn)的一類肛周疾病，患者主要臨床癥狀為肛門瘙癢、疼痛、水腫、脫肛等，大部分患者同時(shí)伴有便痛、便血的癥狀，該病常常反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛墊的基礎(chǔ)上認(rèn)為痔為直腸下端的唇狀肉贅，痔瘡病理為肥大最終形成痔瘡[3]。痔瘡又分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，其中內(nèi)痔共包含I、II、III、IV個(gè)分度，其中將III、IV度判定為重度。伴隨臨床醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展，在外科手術(shù)中微創(chuàng)理念開(kāi)始逐漸普及，并被更多的使用，對(duì)于痔瘡嚴(yán)重的患者采用微創(chuàng)療法進(jìn)行治療，既能夠得到較為良好的治療效果，又有助于預(yù)后的改善，使患者的痛苦最大限度減少[4]。

在本報(bào)道中，總結(jié)了對(duì)1例嚴(yán)重的痔瘡患者采用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者手術(shù)時(shí)間為28min，術(shù)中出血量為18ml，肛門功能恢復(fù)時(shí)間為65min，住院5d后出院，通過(guò)后期隨訪，7d后創(chuàng)面愈合。術(shù)后有輕微的疼痛，出院時(shí)疼痛消失，無(wú)其他并發(fā)癥。證實(shí)手術(shù)效果顯著。將吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療嚴(yán)重痔瘡的作用機(jī)制為：第一，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)的本質(zhì)為保留患者肛墊的完整性，運(yùn)用特制的吻合器在患者痔的上方通過(guò)環(huán)形的方式將直腸下端腸壁黏膜和黏膜下的組織切除，并將遠(yuǎn)近端黏膜予以吻合，將松弛的直腸黏膜縮短，將脫垂的缸墊向上懸吊和牽拉，將肛管黏膜和肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系予以回復(fù)，將痔核脫垂這一基本癥狀消除。第二，考慮到位于粘膜下層為痔供給血液的動(dòng)脈被切斷，手術(shù)后血供下降，痔塊在術(shù)后1周后邊能夠逐漸萎縮，如此便可以減輕糞便對(duì)粘膜的創(chuàng)剩下積壓摩擦帶來(lái)的影響，這也是將痔核出血去除的主要原因。第三，因?yàn)槲呛峡谠诟毓苤蹦c環(huán)的上部，經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)手術(shù)治療后能夠相對(duì)減少上括約肌損失的機(jī)會(huì)，從而較好的保留肛管粘膜層與肛墊解剖結(jié)構(gòu)，完整地保留了肛墊，將其恢復(fù)在直腸下端的位置，改善患者控便能力。第四，直腸粘膜和粘膜下層的切除和吻合是在齒線上方的區(qū)域，該部位分布的感受神經(jīng)非常少，而在感覺(jué)神經(jīng)分布較多的肛周和肛管不留有切口，從理論上分析有助于減輕患者術(shù)后肛門的疼痛和不適。

綜上所述，針對(duì)嚴(yán)重痔瘡患者，采用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)具有療效顯著，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是值得注意的是，為了保證手術(shù)的效果，運(yùn)用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療痔瘡患者的過(guò)程中，一定要注意別傷害到患者的患處皮膚，要做到動(dòng)作輕柔，在進(jìn)行縫合的時(shí)候，須保證縫合的連續(xù)性和平整性，以減少患者的疼痛感，避免牽拉患處。

參考文獻(xiàn)

[1]羅志東，劉英志，鄺煒堅(jiān).吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療嚴(yán)重痔瘡的療效[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（18）：119-120.

[2]付朝陽(yáng).吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的效果及對(duì)患者疼痛應(yīng)激、肛腸動(dòng)力學(xué)的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（10）：73-74.

[3]張曉童.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)臨床療效對(duì)比分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（04）：857-858.

[4]A. Al-Haddad. Severe intra-abdominal bleeding plus large pneumoperitonium following procedure of prolapsed hemorrhoids （PPH）[J]. International Journal of Colorectal Disease，2012，27（11）.

（佳木斯市肛腸醫(yī)院 154000）