文華林

摘要：臨床上常見的膝關(guān)節(jié)骨折一般由高處墜落、自身跌倒、受強烈外力沖擊等因素引起，不同年齡段群體均可能發(fā)病，但是老年群體發(fā)病率最高。常見的膝關(guān)節(jié)骨折有脛骨近端骨折、髕骨骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折和平臺骨折。膝關(guān)節(jié)是承擔(dān)人體負(fù)重功能的重要關(guān)節(jié)，患者對治療效果格外關(guān)注，臨床上大都采取的是手術(shù)治療的方式，根據(jù)患者的具體情況制定不同的手術(shù)治療方案。骨折愈合是膝關(guān)節(jié)手術(shù)成功的基礎(chǔ)和前提，膝關(guān)節(jié)功能性鍛煉在膝關(guān)節(jié)術(shù)后愈合過程中發(fā)揮著十分重要的作用?；颊咝g(shù)后開展膝關(guān)節(jié)功能性鍛煉有利于加快局部血液循環(huán)，消除腫脹，能有效避免關(guān)節(jié)組織黏連，防止骨質(zhì)疏松。此外，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練增加了術(shù)后骨折斷段直接相互接觸的機會，保障骨折處血壓的供應(yīng)和循環(huán)，加快患者骨折愈合速度，提升患者功能性恢復(fù)效果。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié);骨折;康復(fù)訓(xùn)練

【中圖分類號】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-187-02

1 膝關(guān)節(jié)骨折分類

膝關(guān)節(jié)由脛骨、股骨、髕骨三塊骨頭組成，膝關(guān)節(jié)骨折分類相對復(fù)雜。在對股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分類時通常會使用AO分類，以骨折線走行為分類標(biāo)準(zhǔn)，可以分成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和節(jié)外骨折，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折又有矢狀位、額狀位等不同類型。以骨折部位及簡單程度為標(biāo)準(zhǔn)，可分成復(fù)雜骨折和簡單骨折。以患者皮膚是否破損為分類標(biāo)準(zhǔn)，可分成開放性骨折和閉合性骨折。治療不同類型膝關(guān)節(jié)骨折方法有所差異，因此分清膝關(guān)節(jié)骨折可指導(dǎo)臨床治療。臨床上對髕骨骨折進(jìn)行AO分類時比較常用的是粉碎性骨折和非粉碎性骨折表述，兩種骨折的治療方法有所差異，預(yù)后也不同。脛骨平臺骨折涉及到關(guān)節(jié)線是額狀位還是矢狀位，骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還是關(guān)節(jié)外骨折，因此其AO分類也比較復(fù)雜。根據(jù)脛骨平臺的具體部位，可以進(jìn)行三柱分類，即前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)以及后柱，這些都在臨床治療過程中發(fā)揮著指導(dǎo)性作用。此外臨床還有一種十分常見的分類方法，Schatzker分型，主要是根據(jù)骨折的塌陷程度、具體部位以及是否涉及了內(nèi)外髁、干骺端將其分成五型，這也可以指導(dǎo)臨床治療。總的說來，對膝關(guān)節(jié)骨折分類越詳細(xì)，程度越深，在臨床上的實用價值就越大，對患者預(yù)后也有一定的好處。

2 膝關(guān)節(jié)骨折癥狀

膝關(guān)節(jié)一旦骨折，骨折端會出現(xiàn)出血癥狀，一般情況骨折之后第一個出現(xiàn)的癥狀會是骨折部位腫脹。如果膝關(guān)節(jié)骨折沒有出現(xiàn)明顯的移位，說明膝關(guān)節(jié)部位沒有畸形，或者畸形不嚴(yán)重，需要借助拍片等醫(yī)學(xué)手段發(fā)現(xiàn)骨折線。如果膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折且骨折端出現(xiàn)明顯的移位現(xiàn)象，關(guān)節(jié)周圍韌帶關(guān)節(jié)囊也受損，這時基本可以判定患者膝關(guān)節(jié)存在畸形，且可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，按摩患者膝關(guān)節(jié)骨折端會出現(xiàn)非正?；顒?，甚至?xí)泄遣粮?、骨擦音等情況?？偟谜f來，膝關(guān)節(jié)骨折后，患者膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)畸形、腫脹，查體時能發(fā)現(xiàn)明顯的骨折端、骨擦感、骨擦音等。但是如果骨折沒有移位，接觸時一般不會存在骨擦感和骨擦音情況，也看不到膝關(guān)節(jié)畸形，這時需要通過拍片結(jié)果觀察患者骨折移位情況，同時對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行磁共振檢查，確定患者半月板和膝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況。下面簡單總結(jié)一下膝關(guān)節(jié)骨折時可能出現(xiàn)的表現(xiàn)：

2.1全身表現(xiàn)

發(fā)熱：雖然骨折一般不會影響患者的體溫，但是骨折會引起出血，對于出血量較多的骨折而言，身體在吸收血腫時會發(fā)生低熱，一般不會超過38℃。若患者為開放型骨折且出現(xiàn)高熱情況，可以考慮患者已感染。

休克：膝關(guān)節(jié)骨折，骨折部位會出現(xiàn)不同程度的出血，尤其是多發(fā)性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折等，出血兩可能高于2000ml，加上劇烈的疼痛，甚至內(nèi)臟損傷，患者可能出現(xiàn)休克。

2.2局部表現(xiàn)

一般表現(xiàn)：（1）局部疼痛。膝關(guān)節(jié)骨折部位有痛感，按壓時疼痛更為明顯，由遠(yuǎn)及近叩擊或擠壓骨折處，會導(dǎo)致骨折部位產(chǎn)生間接性按壓疼痛。（2）瘀斑和腫脹。骨折后患者血管容易出現(xiàn)局部破裂，同時軟組織受損后出現(xiàn)水腫，這些都可能導(dǎo)致受傷肢體出現(xiàn)腫脹，病情嚴(yán)重還可能出現(xiàn)張力性水皰。若患者骨折部位比較淺，血腫血紅蛋白分解還可能出現(xiàn)黃色、青色或紫色皮下瘀斑。（3）功能障礙。骨折部位腫脹和疼痛過于嚴(yán)重， 可能導(dǎo)致患者受傷肢體喪失全部或部分活動能力。

專有表現(xiàn)：（1）畸形?；颊吖钦鄱顺霈F(xiàn)移位，可能破壞受傷肢體的正常形態(tài)，形成旋轉(zhuǎn)、成角、短縮急性。（2）反?；顒?。骨折前不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)異常活動。（3）骨擦感和骨擦音。骨折之后骨折段之間可能以內(nèi)摩擦出現(xiàn)骨擦感或者骨擦音，查體時不能多次重復(fù)驗證，避免加重患者的疼痛和不適感，損傷患者局部軟組織?；颊呷舫霈F(xiàn)上述三種專有表現(xiàn)中的任意一種，基本可以診斷為骨折。但是若沒有上述三種體征表現(xiàn)，也不能完全排除骨折，裂縫骨折、嵌插骨折等骨折就不會出現(xiàn)上述體征。當(dāng)軟組織嵌入骨折端間隙時，一般不會出現(xiàn)骨擦感和骨擦音。

3 膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

對于膝關(guān)節(jié)骨折患者來說，手術(shù)成果只是完全康復(fù)的第一步，手術(shù)結(jié)束意味著患者正式進(jìn)入康復(fù)階段。若患者手術(shù)成功后沒有采取科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方法，會影響其正常行走。膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練該怎么進(jìn)行呢？下面將手術(shù)開始到完全康復(fù)分成四個階段進(jìn)行詳細(xì)的論述：

第一階段，受傷后1-3周，鍛煉肌肉舒張和收縮能力

（1）進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。

（2）髕骨被動活動，向左右兩個方向推動髕骨，避免膝關(guān)節(jié)粘連、僵直。

（3）活動足趾和趾間關(guān)節(jié)，加快靜脈回流速度，減輕水腫程度。

（4）這一階段盡量避免活動骨折部位上下關(guān)節(jié)。

第二階段，受傷后3-6周，慢慢適應(yīng)非固定關(guān)節(jié)屈伸活動，開始活動骨折部位上下關(guān)節(jié)，同時加強肌肉鍛煉力度。

（1）平躺在床上直抬腿。

（2）通過屈伸踝、膝關(guān)節(jié)鍛煉踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)以及趾間關(guān)節(jié)，避免廢用。

第三階段，受傷后6-8周，根據(jù)患者的實際情況適當(dāng)增加受傷肢體活動次數(shù)，擴大活動范圍。

（1）對存在障礙的關(guān)節(jié)和肌肉進(jìn)行有針對性的鍛煉，打牢拄拐下地的基礎(chǔ)。

第四階段，受傷后8-12周，逐漸練習(xí)下地行走。

（1）拄雙拐杖，在受傷肢體不負(fù)重的情況下練習(xí)行走，時間大概為半個月。

（2）拄單拐杖，行走時適當(dāng)增加負(fù)重，以10kg為基礎(chǔ)，每次增加5kg。當(dāng)患者可以自行承擔(dān)50%的體重后可以讓其放棄拐杖進(jìn)行行走練習(xí)。

（3）在練習(xí)行走的同時，還可以進(jìn)行負(fù)重直抬腿、雙足站立踮足尖、下蹲、上下臺階、踝內(nèi)外翻抗阻訓(xùn)練、壓膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等練習(xí)。?壓膝關(guān)節(jié)時，為受傷的腿單腿站立，將受傷的彎曲腿放在有一定高度的平臺上，如床上。將上半身往下壓至膝關(guān)節(jié)能彎曲的最大限度。按壓時間不宜過長，一定時間后適當(dāng)?shù)纳熘被顒邮軅耐?，然后在壓。壓踝關(guān)節(jié)時外翻受傷的腳踝關(guān)節(jié)，利用身體自身的重量往下壓，增加踝關(guān)節(jié)活動范圍，同樣的不宜時間不宜過長，按壓以一定時間后應(yīng)休息活動一下在壓。上翻、內(nèi)翻、后翻按壓活動范圍同上。

膝關(guān)節(jié)骨折后臨床上會根據(jù)患者骨折移位情況、關(guān)節(jié)面是否不平整、韌帶是否損傷以及損傷情況制定相應(yīng)的治療方案，或進(jìn)行手術(shù)治療，或進(jìn)行制動休息外固定制動保守治療。行手術(shù)治療可以有效恢復(fù)患者的負(fù)重力線和關(guān)節(jié)面平整度，特別是對于膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的移位，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶受損，關(guān)節(jié)面不平整的患者，應(yīng)優(yōu)化考慮手術(shù)治療。當(dāng)然如果患者膝關(guān)節(jié)只是單純裂紋性骨折，骨折部位沒有出現(xiàn)移位情況，關(guān)節(jié)面也比較平整，可以考慮保守治療，用支具或石膏托進(jìn)行外固定，一般情況下，一個半月即可拄拐下地走路。若患者出現(xiàn)移位不明顯、脛骨平臺塌陷不明顯等部分膝關(guān)節(jié)骨折，也可以使用保守治療的方法，根據(jù)患者的具體情況采取保守治療措施，如小夾板固定、膝關(guān)節(jié)支架、石膏托固定等。

（四川省岳池縣人民醫(yī)院 638300）