潘金秋

摘要：我國(guó)的醫(yī)療體系存在一定程度的醫(yī)療資源配置缺乏合理性、部門分割、多元主體缺乏分工與協(xié)作等方面的問題，醫(yī)保支付方式對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化有著十分顯著的杠桿調(diào)節(jié)的效用，本文在廣泛收集與歸納整理相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析了基于醫(yī)療費(fèi)用控制的醫(yī)保支付方式改革的具體研究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用控制;醫(yī)保支付方式;改革研究

引言

伴隨著人口老齡化與慢性病患者的逐漸增加，患者對(duì)于醫(yī)療水平的需求也隨之逐漸提升。分割式的衛(wèi)生服務(wù)體系往往難以滿足實(shí)際需求，目前國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的主導(dǎo)型趨勢(shì)主要為建立預(yù)防--治療--康復(fù)一體化的整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系改革之時(shí)，醫(yī)保支付制度的整合是非常重要的內(nèi)容。我國(guó)目前已有的支付方式主要從費(fèi)用控制的角度作為切入點(diǎn)，很少會(huì)思考對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化等。

一、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)因素

（一）醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)特殊性因素

醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的特殊性所帶動(dòng)的過度供給與消費(fèi)問題，極大增加了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。通過專業(yè)化的調(diào)查研究分析可以，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)已經(jīng)漸漸成為了相對(duì)極為嚴(yán)重的失靈市場(chǎng)，實(shí)際表現(xiàn)是缺乏競(jìng)爭(zhēng)和供需雙方信息失衡等方面的問題，醫(yī)療產(chǎn)品供給方的代表也會(huì)逐漸失去信息角度的優(yōu)勢(shì)條件，令醫(yī)生根據(jù)自己對(duì)于疾病的認(rèn)知和了解，誘導(dǎo)患者去過度消費(fèi)，這會(huì)極大增加醫(yī)療產(chǎn)品以及服務(wù)的供給?；诖?，供給方誘導(dǎo)需求引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重增加，繼而拉動(dòng)醫(yī)療整體費(fèi)用的提高。

（二）醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的價(jià)格上漲

在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制背景下，要有效解決居民醫(yī)療問題，主要是在政府融資提供的低水平和廣覆蓋福利性醫(yī)療保險(xiǎn)制度下來實(shí)現(xiàn)的。這一實(shí)物供給型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的價(jià)格難以將生產(chǎn)成本客觀反映出來，同時(shí)實(shí)際供求無(wú)法體現(xiàn)，之后伴隨著原本福利性醫(yī)療保障制度的不斷解體，市場(chǎng)化醫(yī)療體制改革工作日漸推進(jìn)，因此會(huì)令原本的背離成本的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)價(jià)格在市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的前提下逐漸得到有效矯正。醫(yī)療技術(shù)水平的日漸優(yōu)化，民眾生活水平的提升，收入增加與健康意識(shí)日漸顯著，對(duì)于醫(yī)療的需求也漸漸提高起來。以往由需求推動(dòng)與成本推動(dòng)的醫(yī)療費(fèi)用上漲狀況變得更加無(wú)可避免。基于此，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)性增長(zhǎng)也隨之變成了一種必然現(xiàn)象。

二、進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革的必要性

一直以來，我國(guó)的醫(yī)療體制改革都將重點(diǎn)放到了需求方上面，幾乎不會(huì)從根本上接觸醫(yī)療服務(wù)供給方--醫(yī)療體制的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)充類相關(guān)機(jī)制，因此也并未建立供應(yīng)方更有效利用醫(yī)療服務(wù)資源的內(nèi)在激勵(lì)性機(jī)制。在改革活動(dòng)中，雖然已經(jīng)采取了諸多有關(guān)需求方成本制約的合理機(jī)制，然而醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)性上漲的問題并未得到有效抑制。在最近幾年，伴隨著新醫(yī)改工作的開展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體覆蓋率大約已經(jīng)達(dá)到了95%左右，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入組成占大頭的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。目前，覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸推廣開來，廣覆蓋的目標(biāo)基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。然而當(dāng)前我們所面對(duì)的問題始終是保障整體水平有限，怎樣最大顯著發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)資金作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革等方面的問題。

通過研究觀察其他國(guó)家的保險(xiǎn)制度改革可知，他們的成功經(jīng)驗(yàn)在于醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)不在于醫(yī)療服務(wù)需求方角度，而是供給方角度。但是深究可知供給方支付方式的實(shí)際選擇難度與需求方的支付方式對(duì)比往往要更高。因此從醫(yī)療費(fèi)用的合理控制角度和提升醫(yī)療效率的角度看來，把醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革轉(zhuǎn)移到供給方角度十分必要。要實(shí)現(xiàn)效率和質(zhì)量的有效控制，補(bǔ)償方式的重要目標(biāo)之一主要是供給方之間的有效競(jìng)爭(zhēng)。從國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)角度看來，我國(guó)需積極摸索選擇供給方支付方式為主的多元化、綜合性支付方式。之所以這樣，主要由于綜合性的支付方式是和我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)多樣性與醫(yī)療保障體系多元化相適應(yīng)的。然而為實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和醫(yī)療費(fèi)用的充分合理控制，建立供給方為主的支付體系十分必要。

三、醫(yī)保支付方式改革措施

（一）實(shí)現(xiàn)總量控制，保證收支平衡

在我國(guó)，以總量控制為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式一直都是我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的重要性趨勢(shì)，并且諸類結(jié)算方式都是以控制總量作為重要前提條件。但是如何合理控制總量標(biāo)準(zhǔn)又是各類結(jié)算方式所需面臨的重要性問題。以“按病種付費(fèi)”在內(nèi)的各類支付方式對(duì)于醫(yī)院總量的控制多數(shù)都是通過不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)律來明確控制住院實(shí)際比例的，如果超出了住院比例就要進(jìn)行扣費(fèi)。但是由于疾病的數(shù)量種類較多，比例的標(biāo)準(zhǔn)也往往難以明確規(guī)定，同時(shí)操作的復(fù)雜性也并不具備合理性和科學(xué)性，人為因素對(duì)比例標(biāo)準(zhǔn)的確定產(chǎn)生了極大影響，基于此，在控制總量的過程中開展糾正工作難度系數(shù)非常大。但是“按病種分值付費(fèi)”的方式極易避免此類問題。按病種分值付費(fèi)的方式主要設(shè)定了不同病種的分值，同時(shí)對(duì)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掙得的分值開展了總額分配，以此可更為公平與公正的將總額劃分好，將人為因素的影響降到最低水平。

（二）基于病種和分值，表現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)性

“按照病種分值付費(fèi)”的方式，有望發(fā)展成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革主要方向，在進(jìn)行總額預(yù)付制的前提下，根據(jù)并重點(diǎn)額分值完成付費(fèi)工作。此方式實(shí)際體現(xiàn)的優(yōu)越特征表現(xiàn)如下：其一，依照病種分值付費(fèi)的要點(diǎn)主要表現(xiàn)在分和值的角度，因此需對(duì)各類病種價(jià)值進(jìn)行合理與科學(xué)的測(cè)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為收獲更多利益去爭(zhēng)取更多的量，基于此，醫(yī)院不會(huì)想要推開患者，這對(duì)于維護(hù)患者的利益也十分有利。其次，此方式非常有益增強(qiáng)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供的競(jìng)爭(zhēng)性意識(shí)，通過提升自身醫(yī)療設(shè)備或技術(shù)等方式吸引更多患者，這可在有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，完善過程監(jiān)控。最后，這一方式的結(jié)算辦法往往不需要過分調(diào)整，有著相對(duì)較強(qiáng)的穩(wěn)定性。

（三）管理方式由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，方式由微觀轉(zhuǎn)為宏觀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的意識(shí)開始逐漸從“要我控制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙刂啤?。病種分值結(jié)算的方式在宏觀管理角度具備一定的優(yōu)勢(shì)條件。其將機(jī)制管理作為主要切入點(diǎn)，重視調(diào)動(dòng)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院之間的相互競(jìng)爭(zhēng)，可有效體現(xiàn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀性規(guī)律。我國(guó)的醫(yī)保支付方式改革，需在遵循此種管理方式改變的基礎(chǔ)上，根據(jù)病種分值付費(fèi)，從宏觀把控漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹暧^角度的把控。對(duì)于醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核相關(guān)工作，也不會(huì)如以往那種繁瑣復(fù)雜。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在我國(guó)，醫(yī)保支付改革工作十分漫長(zhǎng)艱難，各個(gè)地區(qū)都需依照自身的特征合理設(shè)定醫(yī)保結(jié)算方式。

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