黃明春

摘要：還原型谷胱甘肽在臨床上廣泛用于治療腫瘤放、化療，以及病毒性肝炎等所致肝功能損害，其療效肯定，不良反應(yīng)較少見(jiàn)。本文報(bào)道1例注射用還原型谷胱甘肽致嚴(yán)重支氣管哮喘急性發(fā)作的病例分析，以便于提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)還原型谷胱甘肽的認(rèn)識(shí)，以期提高還原型谷胱甘肽的藥物治療安全性。

關(guān)鍵詞：還原型谷胱甘肽;支氣管哮喘;不良反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R562.2 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】R ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2019）01-122-02

注射用還原型谷胱甘肽在臨床上被廣泛使用，其具有保護(hù)肝細(xì)胞膜[1]、提高肝酶活性[2]、促進(jìn)肝臟合成功能等多種作用[3]，常用于治療腫瘤放、化療致肝損傷以及病毒性肝炎等疾病[4]。然而，隨著在臨床上廣泛應(yīng)用的同時(shí)， 有關(guān)還原型谷胱甘肽的不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增多，其常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為臉色蒼白、血壓下降、惡心、嘔吐、胃痛等不良癥狀。本文將我院新發(fā)的還原型谷胱甘肽致嚴(yán)重支氣管哮喘急性發(fā)作的病例報(bào)告如下，通過(guò)探討其不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素，為臨床合理用藥提供參考。

1 ?病史摘要

患者男性，54歲，體重68 kg。門(mén)診以“原發(fā)性肝癌”收治入院。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病病史，否認(rèn)哮喘病史，否認(rèn)食物過(guò)敏史，自訴既往對(duì)“舒肝寧”過(guò)敏，表現(xiàn)為“呼吸困難、氣喘、紫紺”。人院查體：體溫36.5 ℃，脈搏73 次/min，呼吸20 次/min，血壓142/83 mmHg。頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。腹膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下觸及，肋下15 cm，下線達(dá)臍水平。Morphy征陰性，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。其余無(wú)特殊。

入院診斷：1.原發(fā)性肝癌;2.乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期）;3.酒精性肝硬化（失代償期）;4.胸腔積液;5.低鉀血癥。

入院當(dāng)天，予以注射用還原型谷胱甘肽（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H19991067，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：17234430）1.8 g加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注治療。約20 min后，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、自覺(jué)發(fā)熱、大汗淋漓等癥狀。無(wú)胸痛、心悸，無(wú)咳嗽、咳痰。痛苦面容，張口呼吸，四肢末端及口唇紫紺，四肢不溫。氣管居中，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，未聞及濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。立即停用還原型谷胱甘肽，并更換輸液通路，予心電監(jiān)護(hù)，示呼吸33 次/min，脈搏85 次/min，血壓188/96 mmHg，指脈氧87%（高流量吸氧狀態(tài)）。考慮氧飽和度低，立即予以加大氧流量，行面罩吸氧。急檢結(jié)果顯示：肌酸激酶同工酶91 U/L，C-反應(yīng)蛋白11.3 mg/L，血糖 14.5 mmol/L，D二聚體5.7 mg/L。請(qǐng)求呼吸內(nèi)科急會(huì)診。呼吸科會(huì)診醫(yī)師考慮為（藥物誘導(dǎo)的）支氣管哮喘急性發(fā)作，給予布地奈德2 mg+沙丁胺醇 10 mg高頻霧化，甲強(qiáng)龍40 mg靜脈推注，多索茶堿0.3 g靜滴解痙平喘。經(jīng)綜合搶救，約10 min后，患者胸悶、氣促、呼吸困難癥狀緩解，平靜呼吸，口唇紫紺緩解。查體：雙肺哮鳴音減少，心電監(jiān)護(hù)示呼吸19 次/min，脈搏78 次/min，血壓148/88 mmHg，指脈氧95%（面罩吸氧狀態(tài)）。

2 ?討論

2.1 ?還原型谷胱甘肽的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用

還原型谷胱甘肽含有高還原活性的巰基（-SH），可清除細(xì)胞代謝產(chǎn)生的氧自由基，從而保護(hù)組織細(xì)胞免遭氧化損傷。同時(shí)，還原型谷胱甘肽還可以通過(guò)谷胱甘肽還原酶復(fù)活被活性氧損傷的巰基酶。此外，作為一種可逆的供氫體，還原型谷胱甘肽還可以為細(xì)胞內(nèi)的水相提供抗氧化保護(hù)作用。

在臨床上，還原型谷胱甘肽主要用于治療腫瘤放、化療及其他藥物引起的肝功能損害。同時(shí)，還原型谷胱甘肽對(duì)急性有機(jī)磷中毒也有良好的治療效果，對(duì)病毒性肝炎具有一定的治療作用。此外，還有報(bào)道認(rèn)為還原型谷胱甘肽能暫時(shí)改善早期帕金森患者的病情等。

2.2 ?還原型谷胱甘肽的不良反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)狀

通過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索分析發(fā)現(xiàn)，還原型谷胱甘肽的不良反應(yīng)主要以皮膚、黏膜及附屬器官、消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)為主，偶見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，罕見(jiàn)過(guò)敏性休克。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)停藥以及對(duì)癥治療后癥狀均可減輕或消失，對(duì)原患疾病無(wú)明顯影響。近年來(lái)還原型谷胱甘肽致嚴(yán)重的不良反應(yīng)偶有報(bào)道，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，曾有過(guò)在使用35天后發(fā)生遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道?？偟膩?lái)講，還原型谷胱甘肽在臨床上療效肯定， 不良反應(yīng)相對(duì)較少。

2.3 ?本例嚴(yán)重不良反應(yīng)的分析

患者使用注射用還原型谷胱甘肽后，出現(xiàn)支氣管哮喘急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為胸悶，氣促，喘息，呼吸窘迫，四肢末端紫紺等。雙肺呼吸音稍降低，雙肺可聞及彌漫性哮鳴音。給予解痙平喘治療后癥狀減輕?；颊咦栽V既往有“舒肝寧”過(guò)敏史，且癥狀與此次類似，考慮患者為過(guò)敏體質(zhì)。患者既往無(wú)糖尿病、冠心病史，入院時(shí)查心肌肌鈣蛋白正常。不良反應(yīng)發(fā)生后，患者血糖異常升高達(dá)到14.5 mmol/L，肌鈣蛋白輕度升高，考慮為應(yīng)激反應(yīng)所致?；颊咴陟o脈滴注還原型谷胱甘肽前未使用任何藥物，且患者否認(rèn)支氣管哮喘史，慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病史。然而，靜脈滴注還原型谷胱甘肽20 min后即出現(xiàn)支氣管哮喘急性發(fā)作癥狀，這與用藥時(shí)間有明確的相關(guān)性。同時(shí)，停用還原型谷胱甘肽后，患者未再出現(xiàn)類似的不良反應(yīng)。根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衡量，本例支氣管哮喘急性發(fā)作很可能與靜脈滴注還原型谷胱甘肽有關(guān)。該反應(yīng)為還原型谷胱甘肽說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng)，且癥狀重，考慮為新的嚴(yán)重的不良反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員在臨床使用過(guò)程中應(yīng)引起高度的重視。

2.4 ?臨床上使用還原型谷胱甘肽時(shí)的注意事項(xiàng)

本例不良反應(yīng)報(bào)道提示我們?cè)谑褂眠€原型谷胱甘肽時(shí)需注意以下幾個(gè)方面：

（1）用藥前充分了解患者病情，仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史、哮喘史。應(yīng)特別關(guān)注過(guò)敏體質(zhì)者，對(duì)本品過(guò)敏者禁用。對(duì)于有藥物過(guò)敏史者，在使用過(guò)程中應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

（2）嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量、溶媒及溶媒量、滴注速度等配制和使用。不得與泛酸鈣、抗組胺制劑、維生素K3、維生素B12、磺胺類制劑、四環(huán)素等藥物混合使用。

（3）在臨床使用過(guò)程中，要密切關(guān)注初次使用本品的患者，特別是用藥前30 min內(nèi)。密切關(guān)注患者用藥后的反應(yīng)，如頭痛、頭暈、惡心、心悸、胸悶、呼吸困難等癥，同時(shí)，還需關(guān)注患者的生命體征，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，需立即停藥，并積極治療。

3 ?小結(jié)

綜上所訴，在應(yīng)用還原型谷胱甘肽進(jìn)行保肝治療時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)充分考慮不同患者病理和生理的差異，患者的身體素質(zhì)以及可能的藥物相互作用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師在參與臨床治療工作時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者使用還原型谷胱甘肽后病情的變化，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)與患者以及臨床醫(yī)生溝通，以確?；颊哂盟幐影踩⒂行?。

參考文獻(xiàn)

[1]劉瑩. 肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療對(duì)老年晚期肝癌患者肝功能的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2018， 24（1）： 1101-1105.

[2]張楊， 沈素， 程晟， 等. 223例注射用還原型谷胱甘肽臨床使用情況[J]. 分析中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)， 2017， 14（1）： 173-176.

[3]楊艷玲. 還原型谷胱甘肽聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療非酒精性脂肪肝的臨床效果分析[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2018， 27（9）： 1661-1662.

[4]方林， 魏寧， 徐浩， 等. 還原型谷胱甘肽在原發(fā)性肝癌介入治療后保肝作用中的臨床應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2017， 26（2）： 169-172.

（重慶市中醫(yī)院藥劑科 ?重慶 ?400021）