楊文利 王煥民 秦紅 韓煒 楊維 成海燕 朱志云 常曉峰 趙文利 閆潔

摘 要：目的：評估實體瘤患兒營養(yǎng)風險，進行營養(yǎng)評價及血清維生素狀況分析。方法：收集2017年7月—2018年6月間北京兒童醫(yī)院腫瘤外科收治的205例實體腫瘤患者，進行STAMP營養(yǎng)不良風險篩查及營養(yǎng)評估（體格指標、血清蛋白、前白蛋白），完善血清9種維生素（維生素A、維生素D、維生素E、維生素C、維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B9、維生素B12）濃度測定及分析。進一步分析不同年齡段兒童營養(yǎng)狀況及不同營養(yǎng)狀況與住院時長的相關性。結(jié)果：205例實體瘤患兒中，男童97例（47.3%）、女童108例（52.7%），年齡范圍4月齡～16歲9月齡。中度營養(yǎng)不良風險者148例（72.2%）、高度營養(yǎng)不良風險者57例（27.8 %），營養(yǎng)不良風險與年齡（r=0.230，P=0.001）及住院時長呈正相關（r=0.144，P=0.04）。低白蛋白血癥者31例（15.1%），住院時長顯著增加，低血清前白蛋白者150例（73.2%）。維生素檢測顯示：維生素D缺乏最廣泛，占比83.4%，其次為維生素C（15.6%）、維生素A（9.3%）、維生素B6（9.3%）、維生素B2（5.4%），其余維生素的缺乏率在5%以下。結(jié)論：實體腫瘤患兒存在較高營養(yǎng)不良風險，還存在不同程度的低白蛋白血癥、低前白蛋白、血清維生素缺乏等。營養(yǎng)狀況與住院時長存在相關性，需進行早期營養(yǎng)不良風險篩查及評估，以及早期營養(yǎng)干預，改善患者臨床結(jié)局。

關鍵詞：營養(yǎng)風險篩查;營養(yǎng)評價;維生素;實體腫瘤;兒童

兒童處于生長發(fā)育特殊時期，罹患腫瘤可導致機體處于應激狀態(tài)，代謝異常，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多。小兒外科腫瘤的發(fā)病率以每5年5%的增長呈上升趨勢，研究顯示，高達50%的兒童實體腫瘤患者在診斷時存在營養(yǎng)不良，部分存在營養(yǎng)過剩[1]。早期發(fā)現(xiàn)腫瘤患兒營養(yǎng)風險，及時評估患者營養(yǎng)狀況，并研究不同營養(yǎng)狀態(tài)及不同年齡段患兒的維生素營養(yǎng)狀況，對促進患兒康復，保證線性生長，提高生存率及生活質(zhì)量具有重要意義。本研究通過對205例外科實體腫瘤患兒進行營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評價、檢測血清9種維生素濃度，分析患者營養(yǎng)風險及營養(yǎng)狀況，以便進一步制定合理的營養(yǎng)支持方案。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年7月—2018年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院腫瘤外科住院治療的實體瘤患兒205例為研究對象，其中男童97例（占47.3%）、女童108例（占52.7%）。年齡范圍4月齡～16歲9月齡，平均年齡為（5.0±3.7）歲。按年齡段分類：0～3歲組72人（35.1%）、3～6歲組73人（35.6%）、6～12歲組46人（22.4%）、12～16歲組14人（6.8%）。入選標準：患兒經(jīng)臨床診斷為實體瘤，需住院手術干預治療，神志清楚;患兒（≥8歲）或患兒家長同意參與本研究;每位患者調(diào)查及檢測1次，重復入院者不重復調(diào)查。

1.2 營養(yǎng)評價

STAMP營養(yǎng)篩查表可以快速有效地識別營養(yǎng)高風險患兒，以便進行全面營養(yǎng)評估 [2]。評分包括疾病風險、生長情況、營養(yǎng)攝入等三部分，在患兒入院后24 h內(nèi)進行?？偡帧?分為低營養(yǎng)不良風險、≤3分為中度營養(yǎng)不良風險、≥4分為高營養(yǎng)不良風險。所有患兒進一步進行營養(yǎng)評估內(nèi)容包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白等。采用 2010年中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持指南中位數(shù)百分比標準[3]和北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所制定的“中國學生超重、肥胖BMI篩查標準[4]進行體格營養(yǎng)不良評估。實驗室檢測評定方面采用標準為血清白蛋白<30 g/L[5]、血清前白蛋白<150 mg/L提示可能短時期內(nèi)營養(yǎng)攝入不足[6]。人體測量、膳食調(diào)查由營養(yǎng)師操作，腫瘤診斷及分期、實驗室指標等信息從醫(yī)療記錄中檢索。

1.3 血清維生素檢測

采用真空采血系統(tǒng)采集受試者晨起空腹靜脈血2 mL，進行血清9種維生素（維生素A、維生素C、維生素D、維生素E、維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B9、維生素B12）濃度測定。采集血樣分離得到血清，置2～8 ℃冰箱中保存，48 h內(nèi)檢測完畢。檢測儀器為天津市蘭標電子科技發(fā)展有限公司與中國科技大學、天津醫(yī)科大學共同開發(fā)研制的LK3000V檢測儀，操作由醫(yī)院檢驗機構按說明書進行。正常值參考范圍：維生素A 0.7～7.85 μmol/L、維生素B1 70～180 nmol/L、維生素B2 6.0～15.0 μg/L、維生素B6 41.8～132.3 nmol/L、維生素B9 6.8～156.0 nmol/L、維生素B12 170～900 pg/mL、維生素C 17～56.2 nmol/L、維生素D 50～250 nmol/L、維生素E為5.0～12 μg/mL。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均值±標準差（±s）描述，計數(shù)資料采取率或構成比（%）進行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗;兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析;各指標之間相關性采用Spearman相關分析，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評價

研究對象全部為實體瘤手術患者，疾病譜為神經(jīng)母細胞瘤、肝母細胞瘤、腎母細胞瘤、胰腺腫物、橫紋肌肉瘤、畸胎瘤、卵巢腫物、惡性生殖細胞瘤。疾病風險評分3分，所有患者均存在營養(yǎng)不良風險。205例實體瘤患兒中，中度營養(yǎng)不良風險者148例（72.2%）、高度營養(yǎng)不良風險者57例（27.8%），其中3分者148例（72.2%）、4分者24例（11.7%）、5分者23例（11.2%）、6分者10例（4.9%）。進一步體格營養(yǎng)評估得出，輕度營養(yǎng)不良者25例（12.2%）、中度營養(yǎng)不良者7例（3.4%），無重度營養(yǎng)不良者，超重者4例（2%）、肥胖者7例（3.4%），血清白蛋白降低者31例（15.1%）、血清前白蛋白降低者150例（73.2%）。

2.2 血清維生素營養(yǎng)狀況

205例住院腫瘤患者維生素檢測結(jié)果，其中維生素D缺乏最廣泛，171例占比83.4%，其次為維生素C（15.6%）、維生素A（9.3%）、維生素B6（9.3%）、維生素B2（5.4%），其余維生素的缺乏率在5%以下。少部分患者中維生素B6血清濃度高于正常值，占2.4%。維生素B12在兒童腫瘤患者中未觀察到明顯的過量或缺失，不同性別患者各種維生素均值水平比較無顯著性差異（P>0.05）。維生素檢測發(fā)現(xiàn)，1種維生素缺乏者118例（57.6%）、2種維生素缺乏者50例（24.4%）、3種維生素缺乏者14例（6.8%）、4種維生素缺乏者1例（0.5%），未發(fā)現(xiàn)4種以上缺乏者，全部維生素檢測在正常范圍者23例（11.2%）（表1）。

2.3 不同年齡階段兒童營養(yǎng)狀況分析

205例患兒中，0～3歲組72人（35.1%）、3～6歲組73人（35.6%）、6～12歲組46人（22.4%）、12～16歲組14人（6.8%）。高年齡組兒童高度營養(yǎng)風險比例增大，營養(yǎng)風險與年齡呈正相關（r=0.230，P=0.001）;低年齡組兒童低前白蛋白血癥比例較大，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.001）。低白蛋白血癥及血清維生素缺乏比例在不同年齡段患兒間無顯著差異（表2）。

2.4 營養(yǎng)狀況與住院時長相關性分析

STAMP營養(yǎng)篩查中度營養(yǎng)風險患者平均住院時長為（17.81±13.66）d、高度營養(yǎng)風險患者平均住院時長為（13.32±8.59）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.308，P=0.024），其中，風險評分為3、4、5、6分組患者住院時長差異具有統(tǒng)計學意義（F=5.783，P=0.01）;營養(yǎng)風險與住院時長呈正相關（r=0.144，P=0.04）。低白蛋白血癥組患者平均住院時長為（22.87±14.42）d，正常白蛋白組患者平均住院時長為（13.09±8.79）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.657，P=0.001）。血清維生素正常組與缺乏組住院時長無顯著差異（t=1.508，P=0.145）。

3 討論

腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生概率高于一般住院患者，兒童處于生長發(fā)育期，更容易受到影響。國外研究顯示，6%～50%的腫瘤患兒初診時即表現(xiàn)出急性營養(yǎng)不良，8%～32%的患兒則在長期治療過程中發(fā)生營養(yǎng)不良[7]，建議在診斷和治療期間對所有癌癥患者進行營養(yǎng)評估，以便發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者或有營養(yǎng)風險的患者。2017年ESPEN指南[8]建議根據(jù)臨床情況，定期評估癌癥患者的營養(yǎng)風險、營養(yǎng)素攝入、體重變化等指標。對于存在營養(yǎng)風險者需早期干預，晚期干預可能使患者難以康復和增加體重[9]。營養(yǎng)不良對患者住院時間和費用也存在影響，與營養(yǎng)良好的患者相比，營養(yǎng)不良患者的平均住院時間增加3～4 d，住院費用增加20%～25%[10]。

營養(yǎng)不良風險篩查及時識別和干預營養(yǎng)不良可能是解決腫瘤兒童營養(yǎng)不良高發(fā)率的方法。盡管已知兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，但事實是很難將其定義、評估及標準化。例如初診時的體重可能受大型實體瘤（如神母細胞瘤、腎母細胞瘤或肝母細胞瘤）影響，從而不符合營養(yǎng)不良標準。故需要綜合體格指標、膳食攝入、疾病診斷多方面評估營養(yǎng)不良風險。在營養(yǎng)狀況評價時，除了體格指標外，血白蛋白、前白蛋白、微量營養(yǎng)素、體成分等指標多做參考。其中，前白蛋白又稱甲狀腺素運載蛋白，與血清白蛋白分別是短期和長期膳食攝入充足程度的替代標志物[6]。前白蛋白更新速率很快，半衰期約為2 d，膳食攝入不足時會迅速下降，故前白蛋白是反映檢測前數(shù)日患者膳食能量和蛋白質(zhì)是否充足的良好預測指標，可作為食物急性減少的標志物，比人體測量指標更敏感[11]。Elhasid等[6]研究認為，前白蛋白是評估兒童實體瘤患者診斷初期及化療期間營養(yǎng)狀況的最有效指標。本研究顯示，73.2%的兒童存在血清前白蛋白降低，不同年齡段間有顯著差異，年齡越低越容易缺乏，0～3歲組兒童缺乏率達90.3%，考慮與嬰幼兒尚未形成良好及規(guī)律的飲食習慣，更容易受外界因素干擾，且處于生長發(fā)育特殊時期，營養(yǎng)狀況波動較大有關，這與低年齡段兒童營養(yǎng)不良風險率更高相吻合。

維生素營養(yǎng)狀況與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關，流行病學資料顯示，腫瘤患者常存在不同程度的維生素缺乏情況。應用串聯(lián)質(zhì)譜法（LC-MS/MS）是公認的生物小分子物質(zhì)檢測金標準，本研究采用LC-MS/MS對205例兒童實體瘤患者進行血清維生素9項測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童實體腫瘤患者維生素D、維生素C、維生素A、維生素B6缺乏較多見，其中維生素D缺乏最為嚴重，與成人報道相似[12]。不同年齡段兒童，維生素缺乏情況無顯著差異，這為臨床維生素營養(yǎng)篩查及治療提供科學依據(jù)。

除了參與骨骼代謝，維生素D還具有抑制細胞增殖、促進細胞凋亡、抑制血管新生及多種免疫調(diào)節(jié)機制等作用。研究顯示，肝癌、肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等多種腫瘤發(fā)生風險與血清維生素D水平呈負相關[13]。低水平的維生素D濃度還與腫瘤惡病質(zhì)呈明顯的負相關，高血清維生素D水平的腫瘤患者死亡率下降[14]。實體瘤兒童維生素D廣泛缺乏，可能與維生素D的合成方式有關，人體90%以上的維生素D是日曬后皮膚合成，由于空氣質(zhì)量下降、高樓遮擋、長期室內(nèi)以及高緯度地區(qū)等多種原因，通過曬太陽獲取維生素D不現(xiàn)實，所以嬰幼兒建議額外補充維生素D制劑，較大兒童需增加室外活動，但種種影響因素仍未達到理想血清維生素D水平。目前還沒有足夠的證據(jù)支持通過大劑量補充維生素D來預防癌癥，但有明顯維生素D缺乏[血清25（OH）D<50 nmol/L]的患者應補充維生素D，故在臨床上應該重視維生素D水平的監(jiān)測和補充。

維生素C是水溶性抗氧化維生素，在低劑量狀態(tài)下能有效地消除許多細胞外和細胞內(nèi)生物反應過程中產(chǎn)生的自由基。而大劑量維生素C可以形成自由基和過氧化氫并擴散進細胞，產(chǎn)生氧化分解反應，損害腫瘤細胞活性，干擾腫瘤細胞周期，引發(fā)細胞凋亡、壞死等一系列改變[15]。維生素C還可以下調(diào)原癌基因表達，組織細胞癌變，抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。還有研究表明，大劑量維生素C和某些化療藥物有協(xié)同作用，或者起到放射增敏作用[16]。維生素C在蔬果中常見，合理膳食可以保證膳食維生素C攝入。由于兒童飲食不當如挑食、偏食，以及腫瘤消耗和繼發(fā)食欲下降等可能導致腫瘤兒童維生素C缺乏。

維生素A除了維持正常的視覺功能外，在免疫功能、抑制腫瘤等方面也具有非常重要的作用。B族維生素也與多種腫瘤的發(fā)生有關，如肝癌、食管癌、胃癌等，但具體導致腫瘤發(fā)生的機制還未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，住院腫瘤患兒血維生素A、維生素B6、維生素B2均存在不同程度下降，可能受疾病、飲食攝入等多種因素影響。實體瘤兒童營養(yǎng)狀況還與治療相關毒性、住院時長、無事件生存和總生存率之間存在相關性[1]。本研究顯示，住院時長與STAMP營養(yǎng)不良風險評分呈正相關;低白蛋白血癥組較正常白蛋白組患者平均住院時長更久。

綜上，住院實體瘤患兒存在較高營養(yǎng)不良風險，部分在診斷時已存在營養(yǎng)不良。進一步評估發(fā)現(xiàn)，這些患兒存在一定程度的低白蛋白血癥、血清前白蛋白降低及血清維生素缺乏。臨床上可多關注腫瘤患兒血清維生素D、維生素C、維生素A及B族維生素濃度變化及代謝情況，可能為防治營養(yǎng)不良及各種腫瘤的輔助治療提供參考。實體瘤兒童營養(yǎng)狀況與住院時長存在一定相關性，因此，早期進行營養(yǎng)篩查及評估，早期開始營養(yǎng)干預，有助于改善患者臨床結(jié)局?！?/p>

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Nutritional Assessment and Analysis on Vitamin Status of 205 Children with Solid Tumors

YANG Wen-li1，WANG Huan-min2，QIN Hong2，HAN Wei2，YANG Wei2，CHENG Hai-yan2，ZHU Zhi-yun2，CHANG Xiao-feng2，ZHAO Wen-li1，YAN Jie1

（1 National Center for Childrens Health/ Department of Clinical Nutrition，Beijing Childrens Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China;2National Center for Childrens Health/ Department of Surgical Oncology，Beijing Childrens Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China）

Abstract：Objective To investigate the nutritional risk，nutritional status and vitamin concentrations in blood of children with solid tumors.Method A total of 205 children with solid tumors at the department of surgical oncology in Beijing Childrens Hospital from July 2017 to June 2018 were selected.Nutritional risk screening tool was STAMP and evaluated the nutritional status with physical parameters，serum albumin and pre-albumin.Serum concentrations of 9 kinds of vitamins including vitamin A，D，E，C，B1，B2，B6，B9，B12 were measured and the vitamin nutritional status were analyzed，then we further analyzed the nutritional status in children of various age groups，and explored the relationship between different status and the hospitalization time.Result Among the 205 children aged from 4 months old to 16 years and 9 months old，97 cases were boy，accounting for 47.3%，108 cases were girl，accounting for 52.7%.Among them，totally 148 patients were moderate nutritional risk （72.7%），57 children were severe nutritional risk （27.8%）.Malnutritional risk was positively correlated with age （r=0.230，P=0.001）and the hospitalization time （r=0.144，P=0.04）.Totally 31 patients （15.1%）were hypoalbuminema，the hospitalization time increased correspondingly.Totally 150 children （73.2%）were hypo-pre-albuminemia.The result of serum vitamin test showed that the vitamin D was the most deficiency one （83.4%），then the vitamin C （15.6%），vitamin A （9.3%），vitamin B6 （9.3%），vitamin B2 （5.4%），and the rest were all under 5%.Conclusion Solid tumor children have high incidence of malnutritional risk，meanwhile，varying degrees of hypoalbuminema，hypo-pre-albuminemia and vitamin deficiency.There was correlation between malnutritional status and the hospitalization time.We should screen malnutritional risk in early stage and support nutritional treatment in time，as to improve the patients outcome.

Keywords：nutritional risk screening;nutritional assessment;vitamin;solid tumor;child