陳圣枝 周筱琴

摘要：目的：全面評估成人住院腸外營養(yǎng)患者血糖管理的臨床現(xiàn)狀，分析血糖管理循證護理過程中的障礙促進因素，以期為制訂行動策略提供參考。方法：通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)研的方法，依據(jù)i-PARIHS框架，從變革內(nèi)容（I）、接受者（R）和組織環(huán)境（C）3方面，對每條審查指標進行障礙和促進因素分析。結(jié)果：障礙和促進因素包括：無法直接獲取腸外營養(yǎng)制劑配方，難以做到定時晃動含胰島素的腸外營養(yǎng)制劑，有意愿多學科合作制訂個性化的腸外營養(yǎng)制劑配方;護士知信行水平不高，相關培訓不足，醫(yī)院為患者提供宣教及咨詢渠道;缺乏血糖管理流程及制度，當?shù)蒯t(yī)保將腸外營養(yǎng)制劑納入?yún)⒈！＝Y(jié)論：本研究科學、全面地評估循證實踐中系統(tǒng)層面及個人層面的障礙與促進因素，應采取有效的策略克服障礙因素以促進該證據(jù)在臨床中的成功應用。

在循證護理證據(jù)應用過程的中可能遭到來自個體或機構(gòu)層面的各種因素的反面影響，這些因素被稱為障礙因素[1]。有效的識別這些障礙因素決定著證據(jù)能在臨床工作中順利地轉(zhuǎn)化。健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（Promoting Action on Research Implementation in Health Services integrated framework，i-PARIHS）已被用于實施研究前障礙因素和促進因素的識別、作為理論框架指導質(zhì)量改進[1]。成人住院腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）患者血糖管理是臨床護理中重要的護理實踐活動之一[2]。為進一步促進PN血糖管理在成人患者中的應用，該研究以i-PARIHS框架為研究工具，識別證據(jù)應用障礙因素和促進因素，旨在為擬開展循證護理實踐的組織或個人提供借鑒。

1對象與方法

1.1研究對象

遵循JBI證據(jù)臨床應用模式對關于成人住院患者PN血糖管理的證據(jù)進行更新匯總，獲得20條證據(jù)，包括血糖監(jiān)測、胰島素治療、PN制劑使用和血糖異常處理4個維度。

1.2研究方法：

1.2.1研究工具：i-PARIHS框架核心為I（innovation）變革內(nèi)容;R（recipient）接受者;C（context）組織環(huán)境[4]。本研究采用i-PARIHS框架下的證據(jù)應用障礙識別評估清單，包括變革、變革接受者和組織環(huán)境3個層面，其中“變革接受者”層面包括對個人和團體層面在變革動機和變革能力方面的評估，“組織環(huán)境”層面包括現(xiàn)場環(huán)境、組織機構(gòu)環(huán)境、外部環(huán)境[3]。

1.2.2研究過程：根據(jù)20條成人住院患者PN血糖管理最佳證據(jù)，制訂12條審查指標，自制“成人住院患者PN血糖管理護理行為查檢表”，采用現(xiàn)場觀察法，對62名醫(yī)護人員進行148例次的護理行為的審查，其中僅2條指標依從率為100%，4項低于60%。應用i-PARIHS框架對基線審查結(jié)果進行障礙因素的識別和分析。

2.結(jié)果

2.1“變革（證據(jù)）”層面的障礙因素

針對變革層面[3]，PN血糖管理的證據(jù)應用障礙因素有：PN血糖管理證據(jù)并非是可用的形式，如醫(yī)護人員無法直接獲取成人住院患者PN制劑的配方，需要對當前臨床PN血糖管理流程進行重大改變;需要改變護士的思維方式、心理模式和人際關系。

2.2“變革接受者”層面的障礙因素

“變革接受者”評估內(nèi)容包括改變的動機和能力[3]。團隊及個人缺乏對PN血糖管理知識和技能、培訓所需要的資源，需要根據(jù)證據(jù)重新修訂適合自己所在護理單元制度，相應地改變護士現(xiàn)有的行為方式和工作流程;因知識技能水平不足，需要額外的培訓;同時，“變革”挑戰(zhàn)護士的固有工作思維和醫(yī)護合作關系;患者及家屬對血糖管理認知不夠;缺少適當?shù)牟呗?、缺少設備物料等資源的支持。比如，我院缺少晃動混勻營養(yǎng)袋的工具，故在執(zhí)行“將胰島素直接加入營養(yǎng)液中，每1～2 h輕輕晃動營養(yǎng)袋混勻以防低血糖”的證據(jù)時面臨極大障礙。但是，營養(yǎng)科及藥劑科均有良好意愿進行此次“變革”，多學科合作為患者提供PN和血糖管理的宣教及咨詢渠道。

2.3“組織環(huán)境”層面的障礙因素

“組織環(huán)境”分為現(xiàn)場環(huán)境（病房）、組織機構(gòu)環(huán)境（醫(yī)院）、外部環(huán)境（醫(yī)療衛(wèi)生大環(huán)境）[3]。我院是循證護理實踐基地，有增加引入變革的經(jīng)驗，能得到組織機構(gòu)內(nèi)的關鍵領導人的支持，但是缺乏相關的培訓、審核和反饋機制，缺乏血糖管理過程中的應用工具。并且，當?shù)蒯t(yī)保將PN制劑納入?yún)⒈！?/p>

3.討論

有效識別障礙因素并制定相應的變革策略，積極獲取資源推動，對研究證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化至關重要[4-5]。盡管PN血糖管理相關證據(jù)已不斷被發(fā)布，且真正被用于臨床護理實踐仍極為有限。組織環(huán)境的改善，如建立有效的激勵機制與反饋機制、醫(yī)院層面資源的投入、國家政策導向等，均可促進證據(jù)的成功應用[6]。

4.小結(jié)

本研究以成人住院患者PN血糖管理證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化為案例，采用i-PARIHS理論框架，獲取并篩選適合的證據(jù)、裁剪證據(jù)并轉(zhuǎn)化為可行的實踐方式、制定以變革接受者為中心的變革措施、改善組織內(nèi)外部環(huán)境、將證據(jù)植入臨床護理管理體系等策略均有助于克服障礙因素，促進證據(jù)的臨床應用。

參考文獻

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[2]白春花，陳莉，傅巧美.不同胰島素輸注方式在腸外營養(yǎng)中應用效果的Meta分析[J].解放軍護理雜志，2018，35（23）：27-32，36.

[3]張立華，顧鶯.臨床實踐變革的概念框架：從PARIHS到i-PARIHS.中國循證醫(yī)學雜志，2019，19（6）：741-746.

[4]周英鳳，胡雁，邢唯杰，等.證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應用培訓項目的設計與實施.護理學雜志，2018，33（12）：59-62.

[5]鐘婕，周英鳳.渥太華研究應用模式及其護理實踐.護理學雜志，2017，32（18）：93-99.

[6]顧鶯.護理管理者視角下的臨床循證護理實踐環(huán)境促進.上海護理，2019，19（9）：1-6.