王利華 王亞紅 趙麗華

摘要：目的：回顧1例腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭的護(hù)理經(jīng)過，旨在為此類患兒的護(hù)理提供參考依據(jù)。方法：對(duì)本科收治的1例急性腎功能衰竭患兒在住院期間行腹膜透析的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：該例患兒腎功能逐漸恢復(fù)，順利拔除腹透管，但遺留腎功能損傷，后患兒自動(dòng)出院?？偨Y(jié)：腹膜透析是治療新生兒急性腎功能衰竭重要手段。它的護(hù)理內(nèi)容包括腹膜透析圍手術(shù)期的護(hù)理，腹膜透析過程的操作技術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防和處理，密切監(jiān)測(cè)患兒病情，營養(yǎng)管理等。

關(guān)鍵詞：新生兒;腎功能衰竭;腹膜透析;護(hù)理

急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）是由多種病因?qū)е碌摹⒖砂l(fā)生在各種臨床情況之下（兒童或成人、門診或住院、ICU或非ICU患者）的一種復(fù)雜腎功能紊亂，其臨床表現(xiàn)既可以是血肌酐水平的輕微升高，也可以是無尿性腎功能衰竭[1]，病死率高達(dá)69%～80%[2]，合并多器官功能衰竭的病死率可上升至95%[3]。腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)過超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的[4]。我科于2021年2月收治了1例急性腎功能衰竭合并多器官功能損傷的患兒，行暖箱內(nèi)腹膜透析，過程順利，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1. 臨床資料

患兒，男，孕39+4周，出生體重3460g，Apgar評(píng)分1-5-10分鐘分別為4分-6分-7分。因胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)娩出，生后皮膚蒼白，HB：4.7g/dL，貧血原因考慮胎兒-胎母輸血，生后即出現(xiàn)休克，后續(xù)出現(xiàn)多器官功能損傷，予氣管插管機(jī)械通氣，積極抗感染，糾正貧血，患兒禁食，且根據(jù)患兒生化電解質(zhì)使用個(gè)性化胃腸外營養(yǎng)支持，留置經(jīng)外周靜脈，置入經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter， PICC），留置尿管。入院至第二天，患兒無尿，全身凹陷性水腫，予利尿劑持續(xù)利尿，多巴胺改善循環(huán)。入院第三天患兒全身水腫加重，伴血肌酐值升至262umol/L，尿素氮上升至8.60mmol/L，診斷ARF，于入院第3天床旁行腹膜透析腹腔法置管術(shù)。

2. 腹膜透析的護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）入層流病房，調(diào)整環(huán)境濕度為50%～-60%，環(huán)境溫度為24～26℃，控制該病房內(nèi)患兒數(shù)量，減少該病房內(nèi)人員走動(dòng)。（2）保持床單位整潔，升高暖箱溫度且打開濕化，做好保暖，貼好膚溫傳感線，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫。（3）留置外周動(dòng)脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及平均動(dòng)脈壓。（4）留置胃管，行胃腸減壓，排空胃內(nèi)容物，留置尿管，防止誤傷膀胱。（5）安置電極片，監(jiān)測(cè)患兒心率及心律變化，調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警界限。

2.2 腹透液的管理

（1）常規(guī)每24h更換腹透液，且注意檢查腹透液有無渾濁、沉淀。（2）將腹透液置于箱溫為37攝氏度的空暖箱內(nèi)儲(chǔ)存，確保腹透液溫度維持在37℃左右，減少溫度不合適對(duì)患兒腹部的刺激，保證透析效果[5]。（3）2016年中國腹膜透析置管指南提出，為利于傷口愈合，一般于腹透置管術(shù)2周后開始腹透治療。若術(shù)后需緊急開始透析治療的患者建議從小劑量、臥位治療開始，酌情調(diào)整劑量。（4）患兒在透析初始時(shí)期傷口滲液，影響透析效果，可通過體位調(diào)整，抬高床頭，保留腹透液期間，使患兒傷口對(duì)側(cè)臥位，可增加腹透液腹腔內(nèi)保留時(shí)間，提升腹透效果，同時(shí)也可減少滲液對(duì)傷口部位的刺激，促進(jìn)傷口恢復(fù)。該患兒腹膜透析方案采用輸注半小時(shí)，保留于患兒體內(nèi)1小時(shí)，引出半小時(shí)，休息1小時(shí)，即1周期為3小時(shí)。每周期要求記錄輸入腹膜透析量、引出透析量，計(jì)算超濾量，以及引出腹透液的顏色及性狀。

2.3 嚴(yán)格無菌操作

專人護(hù)理，護(hù)理人員佩戴好無菌帽、口罩及隔離衣。抽取腹膜透析液時(shí)，嚴(yán)格無菌。

2.4 皮膚及傷口護(hù)理

患兒平臥或側(cè)臥于暖箱內(nèi)，睡水枕水床，預(yù)防皮膚壓力性損傷。保持床單元清潔，保持傷口敷料的清潔干燥，傷口敷料有污物或浸濕時(shí)及時(shí)更換。該患兒水腫明顯，在腹透過程中傷口出現(xiàn)紅腫滲液，中心發(fā)白，針對(duì)此情況，我們使用滅菌注射生理鹽水清洗傷口周圍皮膚后碘伏消毒，Q4h更換傷口敷料，之后傷口紅腫滲液情況逐漸好轉(zhuǎn)。碘伏使用過于頻繁易造成皮膚灼傷，當(dāng)傷口滲液消失即停止使用碘伏。為更好的進(jìn)行傷口護(hù)理及觀察，減少對(duì)周圍水腫皮膚的損傷，增加透氣性，預(yù)防感染，我們采用無菌紗布覆蓋傷口處，并用紙膠布固定;而非透明敷貼進(jìn)行固定。該患兒在透析初期出現(xiàn)傷口漏液，傷口周圍皮膚紅腫，通過抬高床頭，變換體位，減少傷口處漏液，減輕漏液對(duì)局部皮膚的刺激，加強(qiáng)傷口處護(hù)理，局部皮膚紅腫消退。

2.5 管路護(hù)理

整個(gè)管路必須保持管路外固定穩(wěn)妥無牽拉，管路內(nèi)無菌且通暢。（1）管路外固定：將患兒置于功能位，用3M膠布“高舉平臺(tái)法”分段式固定透析管路于患兒大腿外側(cè)。暖箱外管路部分，在暖箱下部平坦處用3M膠布“高舉平臺(tái)法”再次固定。整個(gè)固定必須注意避免管路壓傷患兒皮膚;管路不能打折扭曲;為防止逆行感染，管路固定低于引流穿刺點(diǎn)傷口處。（2）無菌操作：護(hù)理人員必須掌握各連接管道的性能，在分離和連接各種管道時(shí)要嚴(yán)格查對(duì)及無菌操作，以保證腹膜透析輸注和引流的正確進(jìn)行。每次透析前確定三通方向正確，以免造成逆行感染，三通端覆蓋無菌治療巾，防止污染三通端。在更換腹膜透析液時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，佩戴無菌手套;在連接管路時(shí)，每次酒精棉簽?zāi)Σ潦较具B接口必須大于15s;注意保持整個(gè)管路連接的完整性、密閉性，保持管路內(nèi)的無菌，可在連接處用無菌紗布進(jìn)行覆蓋。（3）管路引流不暢的處理：透析液引流不暢是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，主要原因是管路被透析液阻塞，管路移位或打折。該患兒在透析過程中出現(xiàn)析管單向阻滯，即輸注順利通暢，引出受阻或不暢的情況。通過對(duì)患兒定時(shí)翻身、變換體位、輕壓患兒腹部，帶無菌手套后輕柔地轉(zhuǎn)動(dòng)腹透管來調(diào)整腹腔內(nèi)導(dǎo)管的位置以幫助引流通暢，也可沖洗管路，但不可用注射器抽吸以免將大網(wǎng)膜吸入透析管微孔，造成腹腔內(nèi)部的損傷和管路的堵塞。該患兒在腹透初期出現(xiàn)引流不暢，通過變換體位，輕壓患兒腹部等措施后引流通暢;在整個(gè)透析期間，未發(fā)生腹膜透析相關(guān)感染。

2.6 病情觀察

制定腹透護(hù)理記錄單，記錄腹透出入量，腹透液的顏色、性狀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血?dú)狻⒀羌吧笜?biāo)等，并及時(shí)向醫(yī)生反饋，以便對(duì)癥處理，以適時(shí)調(diào)整透析方案。每日定時(shí)定點(diǎn)選擇在入透析液和喂養(yǎng)前監(jiān)測(cè)患兒體重、腹圍，定量監(jiān)測(cè)患兒水腫征象，遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理。運(yùn)用癥狀評(píng)估思維，對(duì)患兒并發(fā)癥及時(shí)觀察、評(píng)估、查體、積極報(bào)告醫(yī)生，尋找原因，解決問題，以提高患兒的腹透的效果以及成功率。該患兒透析過程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，經(jīng)及時(shí)處理后，未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，透析后，全身水腫癥狀明顯減輕，腹圍減小，尿量明顯增加，腎功能逐漸恢復(fù)。

2.7 營養(yǎng)管理

腹膜透析在排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物和過多水分的同時(shí)，亦會(huì)使患兒丟失大量蛋白質(zhì)，發(fā)生低蛋白血癥。孫華梅等發(fā)現(xiàn)患兒每日透出液中約丟失2～6g蛋白，主要為白蛋白，易導(dǎo)致低蛋白血癥，加重水腫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此在透析開始后，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以提高患兒機(jī)體抵抗力，促進(jìn)受損腎臟的修復(fù)，故應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及營養(yǎng)液的輸入，嚴(yán)格控制輸入速度。并根據(jù)患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)糾正患兒貧血，低白蛋白等。該患兒在透析過程中出現(xiàn)白蛋白降低等，積極處理后，未出現(xiàn)水腫加重，感染等并發(fā)癥。

3. 患兒結(jié)局

該患兒透析過程順利，于透析6d后順利拔管。但有遺留腎功能損傷，后續(xù)再次出現(xiàn)血肌酐，尿素氮進(jìn)行性升高，以及電解質(zhì)紊亂，后患兒家屬自動(dòng)出院。

4. 小結(jié)

新生兒多功能器官衰竭合并急性腎功能衰竭，病情發(fā)展迅速，病死率較高，故盡早開展有效的腹膜透析有利于促進(jìn)患兒病情的轉(zhuǎn)歸，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，但是在透析過程存在有很多可變因素，透析的時(shí)間周期、透析的液體量等都是受患兒的體重、病情變化、腹膜透析的效果所影響，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，故對(duì)護(hù)理人員的專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量要求很高，護(hù)理人員必須認(rèn)真執(zhí)行腹膜透析規(guī)范操作，對(duì)于腹膜透析過程所遇到的問題如管路引流不暢等問題熟悉并且有能力去解決，對(duì)腹膜透析可能會(huì)引起的并發(fā)癥掌握，并在護(hù)理過程中有意識(shí)去觀察評(píng)估處理總結(jié)，幫助患兒提高治療的效果。關(guān)于腹膜透析后仍遺留腎功能損傷的預(yù)防與診治，有待深入研究。

參考文獻(xiàn)

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