齊 爽 梁 楓

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春 130033)

由于老年人生理性衰老引發(fā)器官功能退行性變，機體對應激的反應及適應性調節(jié)明顯降低。特別是非全麻、術中清醒的老年患者，嚴重的術前焦慮以及術中醫(yī)源性噪音造成的心理應激會引起交感-腎上腺素髓質軸過度興奮，有心律失常及猝死的風險〔1〕；并且下丘腦-腦垂體-腎上腺軸(HPA)的過度激活引起的內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的紊亂，可明顯影響其病情及預后〔2〕。音樂干預是心理干預的方式之一，具有改善心境、穩(wěn)定情緒的作用，臨床上常用于術后康復及疼痛治療的輔助手段〔3，4〕。本研究旨在探討音樂干預對行椎管內(nèi)麻醉的老年患者情緒、血流動力學及內(nèi)分泌激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1～6月我院擇期手術行椎管內(nèi)麻醉的患者60例，年齡65～75歲，男29例，女31例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，手術約在上午9點開始，時長2～3 h且出血量較少。經(jīng)本院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。術前檢查無心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無嚴重視聽障礙及精神疾病史，隨機分為干預組與對照組各30例。兩組年齡、收入、教育程度、職業(yè)等均無明顯差異。

1.2研究方法 術前1 d會診, 與患者建立良好溝通和信任, 系統(tǒng)說明播放音樂的效果〔5〕并囑其從備選音樂(凝神催眠類)中根據(jù)個人喜好選擇喜歡曲目類型。均在入室前完成焦慮自評量表(SAS)。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)。干預組入手術室即刻開始循環(huán)播放已選音樂,直至手術結束，聲音控制在易接受的范圍內(nèi)，一般為50～60 dB。對照組囑患者放松，無音樂及其他特殊處理。盡量保持周圍環(huán)境安靜。

1.3觀察指標 ①情緒狀態(tài)評估采用SAS進行心理評估后得到初分，初分×1.25=標準分。以標準分50分為臨界值，50～59分為輕度，60～69為中度，70分以上重度，得分越高說明焦慮癥狀越重〔6〕。記錄入室(干預前)，手術結束時(干預后)兩個時間點SAS分值；②血流動力學評估：記錄兩個時間點血流動力學指標；收縮壓(SBP)和HR；③內(nèi)分泌激素指標：采用專門的唾液采集器(salivette,SARSTEDT), 使用時把salivette 中的棉條倒入口中咀嚼45 s,然后再用舌頭將咀嚼后的棉條放入salivette 試管中, 離心后可收集唾液0.5～1.5 ml, 并置-84℃冰箱保存并集中檢測。采用酶聯(lián)免疫測定法(ELISA)測定唾液皮質醇的濃度 (試劑盒編號：HT81012, 產(chǎn)地：加拿大PL labs)。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS11.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗和單因素方差分析。

2 結 果

2.1兩組SAS評分比較 干預前，兩組SAS評分均大于50分且各有1例達到60分以上，但組間無顯著差異(P>0.05)；干預后，干預組SAS評分明顯下降且組間有顯著差異(P<0.05)，對照組SAS評分雖有上升趨勢，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組血流動力學比較 干預前，兩組SBP和HR均無明顯差異(P>0.05)；干預后，干預組SBP和HR明顯下降且組間有顯著差異(P<0.05)，對照組則無明顯變化(P>0.05)。

2.3內(nèi)分泌激素指標比較 干預前，唾液皮質醇的濃度兩組間無顯著差異(P>0.05)；干預后，干預組明顯下降且組間有顯著差異(P<0.05)；而對照組有所升高，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組干預前、后SAS評分、SBP、HR及唾液皮質醇的濃度比較±s，n=30)

3 討 論

對手術和麻醉的恐懼作為一種強烈的心理應激原，直接影響患者圍術期情緒，通常表現(xiàn)出不同程度的焦慮〔7〕。老年人由于生理功能的衰退、慢性疾病的發(fā)生、工作和生活環(huán)境變化、對治療效果的擔心等各種負性事件的影響，情緒上更易產(chǎn)生波動。本研究提示老年患者術前焦慮的發(fā)生較為普遍；對于術中清醒的老年患者而言，即使有較為完善的麻醉，手術室內(nèi)的醫(yī)源性因素(如醫(yī)生交談聲、手術器械噪聲等)引起的持續(xù)性心理應激可能會加重焦慮的程度。

強烈的心理應激會刺激HPA和交感神經(jīng)-腎上腺髓質軸，兩個軸系統(tǒng)中釋放過量的皮質醇和腎上腺素通過血液循環(huán)作用于軀體組織，可引起血流動力學、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的紊亂〔8〕。老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性變，心血管交感/迷走神經(jīng)的調節(jié)性差且神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能的逐漸衰退，強烈的心理應激更易造成心腦血管意外及術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果提示隨著心理應激持續(xù)時間的延長，老年患者生理穩(wěn)態(tài)的維持會愈加困難。由此可見，老年患者圍術期進行系統(tǒng)有效的心理干預是十分必要的。

音樂干預是一項非侵入性的干預措施，治療費用低且簡便易行，避免了藥物干預對于患者呼吸及術后認知功能的影響，更易讓患者接受。音樂的“情景性”和“感染性”可以使患者處于或進入一種特殊意境狀態(tài)。本研究結果說明音樂干預可以有效緩解患者的焦慮情緒，減輕機體的應激反應。其機制可能是：一方面音樂干預可以緩解交感神經(jīng)的過度緊張，減輕壓力反應，促進情緒鎮(zhèn)靜；另一方面，音樂是有一定規(guī)律的聲振動，可以在耳蝸處經(jīng)聽神經(jīng)轉變成神經(jīng)信號傳至蝸神經(jīng)核，從蝸神經(jīng)核上傳到達聽覺丘腦、杏仁核；通過杏仁核與下丘腦之間的神經(jīng)通路作用于下丘腦，使HPA活性減少，從而降低腎上腺皮質釋放皮質醇的含量〔9〕。采用的音樂曲目由患者自己根據(jù)個人喜好從備選音樂選擇，能夠調動參與的積極性；患者在整個手術過程中于優(yōu)美的旋律中，情緒達到高度放松狀態(tài).也充分體現(xiàn)了醫(yī)學舒適化、人性化的發(fā)展趨勢。

4 參考文獻

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