葉聞瑜，楊梅雄，2，蘭連成，2，單慶文，2

(1.廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)是一種非乳糖發(fā)酵、嚴格需氧型的革蘭陰性菌，也是導致院內感染的重要原因[1]，在重癥監(jiān)護病房患者中具有極高的感染率和病死率[2]。隨著臨床上不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象頻發(fā)，鮑曼不動桿菌引起的院內感染日益增多，其耐藥性也呈上升趨勢，且多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)乃至泛耐藥鮑曼不動桿菌菌株已在全世界各地流行[3]。本研究對2012-2018年廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院鮑曼不動桿菌的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行回顧性分析，以了解其分布特點及耐藥性，為兒科抗菌藥物的合理選用提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2012-2018年廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒科各類無菌體液標本共檢出鮑曼不動桿菌99株，剔除同一患兒相同部位標本所獲得的重復菌株，將第一次培養(yǎng)的陽性菌株納入研究，回顧性分析相應患兒臨床資料，共99例患兒感染鮑曼不動桿菌，其中男63例，女36例。

1.2 方法

菌株鑒定采用VITEK2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃公司)，GN鑒定卡和藥敏卡均購自法國梅里埃公司，培養(yǎng)基M-H瓊脂來自鄭州安圖生物工程股份有限公司，藥敏試驗采用K-B法或最低抑菌濃度(MIC)法。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 鮑曼不動桿菌分離情況

分離的99株鮑曼不動桿菌主要來自兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)，占68.7%(68/99)，其次為普通兒科病區(qū)、新生兒病區(qū)，分別為10.1%(10/99)、21.2%(21/99)，多為病情危重患兒。

2.2 鮑曼不動桿菌無菌體液標本來源分布

檢出的鮑曼不動桿菌主要來源于氣管插管尖端標本，占47.5%(47/99)，其次為血液16.2%(16/99)，胸/腹水、深靜脈置管尖端、肺泡灌洗液及其他標本分別占12.1%(12/99)、7.1%(7/99)、5.1%(5/99)、12.1%(12/99)。

2.3 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

藥敏試驗結果顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率均>50.0%，尤其對第三、四代頭孢菌素始終保持穩(wěn)定的高耐藥率，對頭孢哌酮/舒巴坦(CSL)的耐藥率處于波動上升趨勢，但總體仍處于較低水平(38.4%)；對碳青霉烯類如美羅培南(MEM)、亞胺培南(IPM)的耐藥率由2015年的46.2%、30.8%升至2018年的80.0%、84.0%；對替加環(huán)素(TGC)保持較好的活性，耐藥率為3.0%。見表1。

表1 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 株(%)

2.4 PICU分離鮑曼不動桿菌耐藥情況

PICU分離的鮑曼不動桿菌對CRO、MEM耐藥率始終維持在50.0%以上；對CSL的總體耐藥率處于較低水平，從2013年的60.0%驟降至2014年的14.3%，2017年超過70.0%；對TGC的敏感性最好，僅2014年達到28.6%，其余年份均未檢出TGC耐藥菌株。2017-2018年PICU分離鮑曼不動桿菌對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。其中對MEM、IPM的耐藥率上升明顯，從2012年的50.0%及30.0%，均上升至2018年的100.0%。大多數(shù)抗菌藥物檢出率逐年增加，趨勢變化比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 PICU分離鮑曼不動桿菌耐藥情況 株(%)

2.5 MDRAB的耐藥性分析

共檢出MDRAB 48株，占48.5%，多重耐藥組對PIP、CIP、CAZ、CRO、FEP、GEN、IPM、MEM耐藥率均>90.0%。對TGC最敏感，耐藥率僅6.2%，其次為CSL，耐藥率為58.3%。多重耐藥組菌株耐藥率均高于非多重耐藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 MDRAB的耐藥性分析 株(%)

2.6 MDRAB感染相關危險因素

單因素分析表明，機械通氣、氣管插管、深靜脈置管、抗菌藥物使用≥3種是MDRAB感染的相關危險因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，深靜脈置管是MDRAB感染的獨立危險因素。見表4、表5。

表4 多重耐藥組與非多重耐藥組患兒侵入性操作比較 株(%)

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討論

鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌屬，也是我國最常見的“超級細菌”。近年來，鮑曼不動桿菌分離率、感染率及耐藥率均呈上升趨勢，已成為全球公共衛(wèi)生抗感染領域的一大挑戰(zhàn)[4]。

3.1 鮑曼不動桿菌臨床科室分布特點

美國傳染病學會(IDSA)及世界衛(wèi)生組織將鮑曼不動桿菌歸為ESKAPE病原體(糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和腸桿菌屬)之一[5]。Wroblewska M M等[6]認為重癥監(jiān)護病房的危重患者是鮑曼不動桿菌感染的易感人群。據(jù)統(tǒng)計，全球重癥監(jiān)護室中約20.0%的感染由鮑曼不動桿菌引起[7]。本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌分離率最高的科室為PICU，占68.7%，其中>50.0%的多重耐藥鮑曼不動桿菌分離自PICU患兒，其原因可能為我院為三級甲等醫(yī)院，PICU多為危重患兒，患兒免疫力低下，普遍存在嚴重感染、膿毒癥或膿毒性休克、多器官功能障礙或衰竭，治療上采用多種侵入性操作，且多數(shù)已在普通病區(qū)或當?shù)蒯t(yī)院使用廣譜抗菌藥物治療等，導致院內獲得性感染的機會大幅度增加[8]。

3.2 鮑曼不動桿菌在臨床無菌體液標本中的分布特點

鮑曼不動桿菌陽性標本主要來自下呼吸道，包括氣管插管尖端、肺泡灌洗液，共52.5%(52/99)，原因為多數(shù)患兒接受氣管內插管及支氣管鏡檢查時可能直接損傷黏膜屏障，破壞氣道自然防御功能，還可削弱黏液纖毛系統(tǒng)清除細菌的能力，導致上呼吸道定植菌易位進入下呼吸道誘發(fā)感染[9]。鮑曼不動桿菌作為致病菌極少定植于健康人群下呼吸道，當下呼吸道培養(yǎng)出該菌則表明該部位極可能發(fā)生感染，因此我院兒科鮑曼不動桿菌感染的主要部位為下呼吸道。有研究顯示，呼吸機相關性肺炎和下呼吸道感染是鮑曼不動桿菌引起的最常見感染疾病[10]。

3.3 鮑曼不動桿菌的藥敏結果及耐藥性分析

鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢，對CRO、CAZ、TZP等β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥性均較強，與2018年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)相似[11]。對MEM、IPM的耐藥率分別為63.6%、59.6%，對CSL的耐藥率相對較低，對TGC最為敏感。多重耐藥組對所檢測的抗菌藥物高度耐藥，對TZP、CIP、CAZ、CRO、FEP、GEN、IPM、MEM的耐藥率均>90.0%。有研究顯示，MDRAB對頭孢菌素、青霉素類、碳青霉烯類的耐藥率高達100.0%[12]。因此該類抗菌藥物已不適合作為經(jīng)驗性抗MDRAB感染用藥。

鮑曼不動桿菌對CSL仍保持相對較低的耐藥率，可能是由于舒巴坦制劑對鮑曼不動桿菌本身具有抗菌活性，可抑制鮑曼不動桿菌自身產(chǎn)生的β-內酰胺酶。因此，鮑曼不動桿菌對β內酰胺酶抑制劑復合類抗菌藥物的敏感性較好。本研究結果顯示，近年來我院PICU鮑曼不動桿菌對CSL的耐藥率變化呈波動上升狀態(tài)，2017年藥敏結果表明鮑曼不動桿菌對CSL的耐藥率達到最高峰(72.7%)，應引起臨床工作者的重視。

鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥情況也不容樂觀。自1990年以來，碳青霉烯類抗菌藥物常作為治療革蘭陰性桿菌引起嚴重感染的首選藥物，但最早在1985年就有研究發(fā)現(xiàn)對亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌[13]，同年宣布對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性機制可能在首次使用時就已存在，此后陸續(xù)有報道鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性下降[14]。我國有研究表明鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率約70.0%[15]；在拉丁美洲則相對較低，約40.0%；在歐洲、美國和新加坡為50.0%；在智利、印度和韓國的分離率分別為70.0%、85.0%和92.0%；然而，在葡萄牙和巴基斯坦鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高達100.0%[16-17]。本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌對MEM、IPM的總體耐藥率分別為63.6%、59.6%，2018年耐藥率超過80.0%。目前，由于PICU的特殊環(huán)境以及各種有利于鮑曼不動桿菌傳播的因素，導致PICU已成為鮑曼不動桿菌滋生傳播的主要場所，對MEM、IPM的耐藥率呈快速上升趨勢，甚至在2018年達到了全耐藥，鮑曼不動桿菌導致PICU危重患兒感染的治療難度不斷增加。雖然所檢出的鮑曼不動桿菌均對TGC保持良好的敏感性，但其毒副作用限制了其在兒童中的使用。

3.4 我院MDRAB的相關危險因素分析

本研究結果顯示，MDRAB感染的危險因素主要與患兒使用≥3種抗菌藥物及機械通氣、氣管插管、深靜脈置管等侵入性操作有關(P<0.05)。機械通氣作為危險因素可能是由于定植于呼吸機回路管道內或上呼吸道的細菌隨著吸入氣流形成的氣溶膠進入下呼吸道[18]，或痰液不能及時排出，形成有利環(huán)境條件，使鮑曼不動桿菌長久定植，增加感染風險。對于多種抗菌藥物的使用，作為多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素已經(jīng)被諸多研究[19]報道，且一種抗菌藥物使用量的增加也可導致細菌對其他抗菌藥物的耐藥性增加[20]。對于深靜脈置管為獨立危險因素，可能與醫(yī)護人員的手衛(wèi)生、標準性和規(guī)范化的操作、導管穿刺部位的消毒、導管及時拔除及一系列嚴格的消毒滅菌操作有關[21-22]，也可能與本研究對象為兒童且病例數(shù)較少有關。

綜上所述，鮑曼不動桿菌的耐藥情況較為嚴峻，針對感染的相關危險因素及耐藥情況進行分析，對制定有效的預防措施及合理的治療方案具有重要意義。臨床應重視藥敏試驗結果，合理使用抗菌藥物，同時盡量減少侵入性操作，加強院感管理措施，嚴格遵守無菌操作原則，減少鮑曼不動桿菌尤其多重耐藥菌株的產(chǎn)生、傳播和流行。