徐振興,吳明赴,劉鳳,張龍峰,蔣麗軍
(1.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇揚州 225001;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇鎮(zhèn)江 212001)
目前,抗菌藥物已成為兒科臨床廣泛應(yīng)用的一類藥物,但抗菌藥物不合理應(yīng)用,甚至濫用的現(xiàn)象也頻頻發(fā)生[1-2]。抗菌藥物在治療兒童感染性疾病中發(fā)揮了巨大作用,但不合理使用抗菌藥物不僅不利于控制感染,反而會破壞感染患兒體內(nèi)微生態(tài)平衡,增加二重感染和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,還會導(dǎo)致耐藥菌快速增加和細(xì)菌耐藥性增強(qiáng),進(jìn)一步加劇感染性疾病對兒童生命健康的威脅[3-4]。我國兒科抗菌藥物使用率普遍較高,尤其在是基層醫(yī)院。有研究[5]顯示,部分地區(qū)上呼吸道感染抗菌藥物使用率高達(dá)96.9%,使用兩種以上抗菌藥物者占38.1%,縣、鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率為95.0%以上??咕幬锸褂寐蔬h(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家水平,與我國衛(wèi)生部門要求的抗菌藥物使用率控制在50.0%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)也相差甚遠(yuǎn)[6]。因此,如何加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理成為各國政府衛(wèi)生工作的重點。本研究擬探討以醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的抗菌藥物新型管理模式對基層醫(yī)院兒科抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)效果,降低兒童抗菌藥物不合理使用率,減少細(xì)菌耐藥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,減輕患兒家庭與社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
隨機(jī)抽取揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體基層醫(yī)院成員單位抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)前后門診兒科急性呼吸道感染診療日志各200份,實行抗菌藥物合理應(yīng)用新型管理模式前(2017年7-12月)就診的急性呼吸道感染患兒為對照組,實行抗菌藥物合理應(yīng)用新型管理模式后(2019年7-12月)就診的急性呼吸道感染患兒為觀察組。其中,對照組男123例,女77例;年齡4個月~12歲,平均(5.28±2.67)歲。觀察組男108例,女92例;年齡5個月~14歲,平均(6.13±2.91)歲。兩組患兒年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
通過以醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的抗菌藥物新型管理模式進(jìn)行干預(yù)。以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺,借助醫(yī)療聯(lián)合體的人力、物力及信息平臺參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科抗菌藥物合理應(yīng)用的管理;集合醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)等多個領(lǐng)域?qū)<覍鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理狀況進(jìn)行調(diào)查和分析,發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院抗菌藥物管理中存在的不足,提出并制定具有針對性、可行性及有效性的政策建議及干預(yù)策略。
(1)貫徹執(zhí)行國家藥品管理相關(guān)政策法規(guī),以此作為醫(yī)院抗菌藥物管理準(zhǔn)則,將醫(yī)院藥品管理工作納入醫(yī)院考核內(nèi)容的重點,每季度組織醫(yī)療聯(lián)合體專家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施監(jiān)督,加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物管理力度。
(2)醫(yī)療聯(lián)合體專家結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身實際情況,制定醫(yī)院抗菌藥物使用管理規(guī)定、抗菌藥物使用分級管理規(guī)定、醫(yī)師處方規(guī)范及抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)治療指南,每季度實施監(jiān)督,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物合理應(yīng)用。
(3)發(fā)揮藥品治療管理委員會(DTC)在促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用中的“守門人”職責(zé),定期對醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,聯(lián)合醫(yī)療聯(lián)合體藥劑科、感染科、醫(yī)務(wù)科專家定期對兒科抗菌藥物應(yīng)用情況(如抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥率、抗菌藥物人均費用等)進(jìn)行調(diào)查分析,予以評估比較及公布,指出存在的問題并提出改進(jìn)建議。
(4)實行“監(jiān)測、培訓(xùn)、計劃”策略循環(huán),每季度對基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn),通過印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級使用管理規(guī)定》等,開展合理使用抗菌藥物學(xué)習(xí)班。同時,組織醫(yī)療聯(lián)合體專家參與基層醫(yī)院兒科的門診、查房和會診工作,發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,為基層醫(yī)院兒科醫(yī)師選擇安全有效的抗菌藥物、制定合理的診療方案提供建議。定期發(fā)布抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù),分析用藥合理性,進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析,提高基層醫(yī)院兒科醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用水平。
采取查閱兒科呼吸科門診原始診療日志的形式收集基層醫(yī)院兒童急性呼吸道感染抗菌藥物使用指標(biāo),同時,對門診診療日志完整性進(jìn)行評估,確保納入分析的患兒治療具有連貫性。具體指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、二聯(lián)以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率、抗菌藥物人均費用、標(biāo)本送檢率及抗菌藥物的選擇、療程符合標(biāo)準(zhǔn)指南的比例。其中,抗菌藥物的選擇、療程符合標(biāo)準(zhǔn)指南[7-8]比例由至少2/3的藥品治療管理委員會專家組成員依據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)討論評定。
觀察組患兒抗菌藥物使用率、二聯(lián)以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率均低于對照組(P均<0.05),見表1。
表1 兩組患兒抗菌藥物應(yīng)用比較 例(%)
觀察組患兒抗菌藥物人均費用低于對照組,抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患兒抗菌藥物人均費用、標(biāo)本送檢率比較
觀察組患兒抗菌藥物的選擇、療程符合標(biāo)準(zhǔn)指南[7-8]比例高于對照組(P均<0.05),見表3。
表3 兩組患兒抗菌藥物合理應(yīng)用比較 例(%)
目前,兒童抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較普遍[9-10]。不合理使用抗菌藥物在導(dǎo)致藥品費用增加、衛(wèi)生資源浪費的同時,也帶來了細(xì)菌耐藥率升高等問題[11-13]。我國衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示,0~14歲兒童青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)檢出率高達(dá)92.1%,且高于國內(nèi)成人監(jiān)測結(jié)果[14]。有研究表明,0~14歲兒童腸桿菌科細(xì)菌對氨芐西林明顯耐藥,大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌對第三代頭孢菌素的耐藥率均>50.00%,并出現(xiàn)對碳青霉烯類的耐藥現(xiàn)象;大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)占比分別為46.96%、47.66%,肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率為85.70%[15]。兒童作為特殊用藥群體,其肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均未發(fā)育完全,藥物吸收、分布、代謝、排泄等與成人比較存在較大差異,易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病[16-17]。因此,不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥率、不良反應(yīng)發(fā)生率不斷升高將嚴(yán)重威脅兒童生命健康[18]。
針對日益嚴(yán)峻的抗菌藥物不合理使用、濫用及細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理和監(jiān)測具有十分重要的意義。本研究以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺,集合醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)等多個領(lǐng)域?qū)<覍鶎觾嚎瓶咕幬锕芾砩洗嬖诘牟蛔氵M(jìn)行針對性干預(yù),建立一種各級醫(yī)院聯(lián)動協(xié)作的兒科抗菌藥物合理應(yīng)用管理新模式,從而改善基層醫(yī)院兒科抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀。本研究結(jié)果顯示,在基于醫(yī)療聯(lián)合體的抗菌藥物新型管理模式的干預(yù)后,兒童呼吸道感染抗菌藥物使用率、二聯(lián)以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率均降低(P<0.05),抗菌藥物人均費用下降(P<0.05),提示在以醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的新型抗菌藥物合理應(yīng)用管理新模式干預(yù)下,制定、完善了抗菌藥物使用及分級管理規(guī)定,加強(qiáng)醫(yī)師處方監(jiān)管,使抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯降低,抗菌藥物不合理聯(lián)合應(yīng)用率下降,患者藥品費用也相應(yīng)減少。本研究結(jié)果顯示,觀察組依據(jù)炎癥指標(biāo)(血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白)檢查使用抗菌藥物比例、抗菌藥物的選擇、療程符合標(biāo)準(zhǔn)指南[7-8]比例高于對照組(P<0.05),提示在抗菌藥物合理應(yīng)用管理新模式下,醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等領(lǐng)域?qū)<覍鶎俞t(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期開展培訓(xùn),參與基層醫(yī)院兒科的門診、查房和會診工作,使基層醫(yī)院兒醫(yī)師在開具處方時依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南、標(biāo)本檢查結(jié)果合理使用抗菌藥物,超療程、超范圍使用抗菌藥物等不合理用藥現(xiàn)象減少。
醫(yī)療聯(lián)合體是將同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合,由一所三級醫(yī)院,聯(lián)合若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過縱向資源整合形成的醫(yī)療共同體。本研究結(jié)果表明,以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺的抗菌藥物合理應(yīng)用新型管理模式可提高基層醫(yī)院兒科抗菌藥物合理使用水平,其優(yōu)勢在于:(1)以醫(yī)療聯(lián)合體為紐帶,各級醫(yī)院聯(lián)動協(xié)作有利于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物管理力度;(2)以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺,可實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息共享,有助于定期對基層醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、評估,實時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議;(3)以醫(yī)療聯(lián)合體為龍頭,可優(yōu)化醫(yī)療資源配置,促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下放,為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供培訓(xùn)和用藥建議,有利于提高基層醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物水平。
綜上所述,以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為平臺的新型抗菌藥物管理模式,能夠?qū)鶎俞t(yī)院兒科抗菌藥物合理使用進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù),有效提高基層醫(yī)院兒科抗菌藥物合理應(yīng)用水平。