曾文靜，羅向紅

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰 442000)

圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件(perioperative respiratory adverse event，PRAE)是小兒麻醉管理中常見(jiàn)的事件，包括喉痙攣、支氣管痙攣及低血氧飽和度等。隨著我院呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病診療操作的開(kāi)展，麻醉醫(yī)師面臨更多更棘手的氣道相關(guān)問(wèn)題，如何降低患兒PRAE的發(fā)生率是我科小兒麻醉亞專(zhuān)業(yè)需要關(guān)注的問(wèn)題。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院近年來(lái)開(kāi)展的支氣管肺泡灌洗術(shù)是以纖維支氣管鏡進(jìn)入到病變肺段或亞段支氣管水平，以抗生素和其他藥物反復(fù)灌洗的一項(xiàng)技術(shù)，是肺部疾病診斷、治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)重要操作手段[1-2]。這類(lèi)患兒術(shù)前肺功能一般較差，耐受缺氧能力差，給圍術(shù)期麻醉管理增加了一定的難度[3]，甚至有可能發(fā)展成威脅生命的麻醉并發(fā)癥。本研究旨在探討麻醉預(yù)處理對(duì)患兒PRAE發(fā)生率的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院小兒外科手術(shù)中心2018年1月至2019年6月接受喉罩全身麻醉下的支氣管肺泡灌洗擇期手術(shù)患兒82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為重癥肺部感染或難治性肺炎且排除哮喘病史的患兒。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各41例。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男58例，女24例。兩組患兒性別、年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方案

對(duì)照組患兒麻醉方案：患兒在病房做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)提前建立靜脈通道，避免入室后哭鬧造成分泌物增加。連接脈搏血氧飽和度探頭、心電圖電極片、無(wú)創(chuàng)血壓袖帶后，依次通過(guò)靜脈通道給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg(長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司)、地塞米松0.1 mg/kg、丙泊酚注射液3 mg/kg(得普利麻，阿斯利康制藥有限公司)、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg(順苯，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、芬太尼4 μg/kg，面罩輔助患兒呼吸，待患兒下頜松弛時(shí)置入合適型號(hào)的喉罩，連接呼吸回路，調(diào)整合適呼吸參數(shù)，靜吸復(fù)合全麻維持。

試驗(yàn)組麻醉方案：按照常規(guī)誘導(dǎo)程序誘導(dǎo)前，分別靜脈給予利多卡因1 mg/kg和二羥丙茶堿2 mg/kg，其他麻醉方案與對(duì)照組相同。

兩組患兒術(shù)中維持麻醉均采用吸入七氟醚復(fù)合丙泊酚注射液、注射用瑞芬太尼靜脈麻醉。兩組患兒均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓及氣道壓。兩組患兒肺泡灌洗液總量均為10 mL/kg。術(shù)畢待患兒完全蘇醒后拔除喉罩，避免在淺麻醉下進(jìn)行吸痰等操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、置入喉罩時(shí)(T2)、肺泡灌洗時(shí)(T3)、喉罩拔除時(shí)(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR變化情況。觀察兩組患兒置入喉罩后5 min(Ta)、進(jìn)行纖支鏡檢查給予表面麻醉藥物時(shí)(Tb)及肺泡灌洗(Tc)術(shù)中氣道壓。觀察兩組患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率(出現(xiàn)哮鳴音、SpO2下降<90%及術(shù)中嗆咳屏氣)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

兩組患兒T1、T2、T3、T4心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組MAP僅T4時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP與HR變化比較

2.2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)氣道壓比較

兩組患兒Ta、Tb的氣道壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組與對(duì)照組Tc氣道壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)氣道壓學(xué)變化比較

2.3 兩組患兒呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患兒呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率(出現(xiàn)哮鳴音、SpO2下降<90%及術(shù)中嗆咳屏氣)低于對(duì)照組(χ2=4.970，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率比較

3 討論

接受支氣管肺泡灌洗的患兒因?yàn)楸旧泶嬖跉獾姥装Y及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，不可避免帶來(lái)氣道高反應(yīng)性的問(wèn)題。Subramanyam R等[4]通過(guò)多變量回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，PRAE發(fā)生率與年齡、ASAⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)、病態(tài)肥胖、術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病等因素密切相關(guān)；患兒年齡<3歲、術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病、接受呼吸道相關(guān)的手術(shù)、危險(xiǎn)因素評(píng)分>6分，屬于PRAE發(fā)生高險(xiǎn)人群，應(yīng)采取干預(yù)措施，減少PRAE的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)外已有研究探討使用利多卡因治療氣道高反應(yīng)的療效與安全性[5]。本研究選擇靜脈快速誘導(dǎo)時(shí)使用利多卡因，并不是選擇其局部麻醉藥物的藥理特性，而是利用其舒張氣管平滑肌的作用機(jī)制帶來(lái)的氣道保護(hù)作用，有效降低氣道反應(yīng)性，提高患者圍術(shù)期的安全性。利多卡因?qū)χ行粤＜?xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞也具有對(duì)神經(jīng)細(xì)胞相似的抑制作用，通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)改善肺損傷[6]。二羥丙茶堿屬于支氣管擴(kuò)張藥，通過(guò)抑制磷酸二酯酶使細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)水平增高而舒張支氣管平滑肌，阻斷腺苷受體，減輕內(nèi)源性腺苷所致的氣道收縮作用[7]。

減少PRAE發(fā)生率的麻醉處理重點(diǎn)是預(yù)防，應(yīng)最大限度減少對(duì)潛在的易激惹呼吸道的各種刺激。本研究從每一個(gè)可能發(fā)生PRAE的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為支持，制定全面的麻醉方案[8]。兩組患兒在病房做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，均應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入，作為術(shù)前準(zhǔn)備的重要手段，降低氣道的應(yīng)激性，增加患兒應(yīng)對(duì)激惹時(shí)的能力[9-11]。靜脈誘導(dǎo)前再靜脈給予利多卡因和二羥丙茶堿，明顯改善氣管痙攣和增高氣道壓。值得注意的是，二羥丙茶堿劑量過(guò)大時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速，甚至心律失常等不良反應(yīng)。雖然本研究所用的劑量?jī)H有2 mg/kg，但由于患兒個(gè)體差異較大，在使用中應(yīng)注意觀察患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

雖然麻醉醫(yī)師無(wú)法改變甚至消除術(shù)前導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素，但經(jīng)過(guò)圍術(shù)期各個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)針對(duì)性的預(yù)處理，麻醉藥物的正確使用，麻醉深度的適當(dāng)控制以及氣道管理工具的合理選擇，接受支氣管肺泡灌洗的氣道高反應(yīng)性患兒可順利通過(guò)圍術(shù)期，使患兒PRAE發(fā)生率顯著降低，安全性得到保證。但是，仍偶爾有患兒因?yàn)椴∏榉浅ＮＶ鼗蛐g(shù)前合并的危險(xiǎn)因素較多，如上呼吸道感染、父母吸煙史、過(guò)敏性疾病史等，在術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重氣道痙攣導(dǎo)致氧飽和度下降，需要緊急應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥物甚至氣管插管等危急情況。詳盡的麻醉計(jì)劃可以降低術(shù)中呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制定重點(diǎn)突出的麻醉清單和應(yīng)急預(yù)案至關(guān)重要。