馬濤 蘇海華 王永紅 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院腎內(nèi)科 （天津 300452）

內(nèi)容提要： 目的：探究自動(dòng)化腹膜透析治療尿毒癥伴急性左心衰的臨床效果。方法：回顧性分析本院2018年12月～2020年4月收治的45例尿毒癥并急性左心衰患者的臨床資料，所有患者均予自動(dòng)化腹膜透析（APD）治療。比較分析治療效果和治療前后輔助檢查指標(biāo)。結(jié)果：45例患者經(jīng)APD治療后，總有效率為93.33%（42/45）；治療后LVEF（44.12±6.23）%高于治療前（35.59±4.78）%，Scr（942.21±307.90）μmol/L、SBP（155.98±17.66）mmHg低于治療前（1081.78±354.39）μmol/L、（175.32±16.41）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.287，1.994，5.382，P均＜0.05）；治療后BUN（27.36±6.13）mmol/L、血鉀（4.70±0.65）mmol/L低于治療前（27.98±5.99）mmol/L、（4.96±0.67）mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.485，1.868，P＞0.05）。結(jié)論：APD應(yīng)用在尿毒癥伴急性左心衰患者救治中效果顯著。

尿毒癥是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，也是慢性腎衰竭的終末階段，患者臨床表現(xiàn)主要為水腫、嘔吐、納差和意識(shí)障礙等，若不及時(shí)治療，尿毒癥毒素積蓄將會(huì)導(dǎo)致胃腸道、內(nèi)分泌、心血管、皮膚及神經(jīng)等多臟器多系統(tǒng)功能異常。急性左心衰為尿毒癥患者嚴(yán)重心血管并發(fā)癥之一，發(fā)病急驟，患者會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、被迫坐起、突然氣喘等表現(xiàn)，此病具有病情嚴(yán)重、發(fā)展快速等特點(diǎn)，可使患者生命安全受到嚴(yán)重影響。APD是腎衰竭一體化治療方案之一，除了作為腎衰竭的替代治療之外，在其他多個(gè)領(lǐng)域中也得到廣泛應(yīng)用。現(xiàn)探討2018年12月～2020年4月本院45例尿毒癥伴急性左心衰患者采用APD治療的臨床效果，旨在為臨床提供可靠的參考，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年12月～2020年4月于本院接受治療的45例尿毒癥伴急性左心衰患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為尿毒癥，與WHO[1]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；合并急性肺水腫表現(xiàn)者；BNP大于400ng/L者；低氧血癥者；研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)且獲批；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性心臟病合并慢性心功能不全者；意識(shí)障礙、配合度低下者；惡性腫瘤、精神疾病者。45例患者中男36例，女9例，年齡35～68歲，平均（51.37±12.47）歲；原發(fā)病：12例糖尿病腎病，18例高血壓腎損害，15例慢性腎小球腎炎；心功能分級(jí)：36例Ⅲ級(jí)，9例Ⅳ級(jí)。所有患者均出現(xiàn)端坐呼吸、紫紺、呼吸困難、咳嗽癥狀，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肺部濕啰音、咳出粉紅色泡沫樣痰及不同程度水腫等表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1腹膜透析方法調(diào)整。入院前，所有患者均行持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），入院后，調(diào)整為APD治療，方式為夜間間歇性腹膜透析（NIPD），白日干腹，夜間給予腹膜透析液2.5%，總量為10L/d，800～1000mL/次，于患者腹腔停留2h后交換，每日更換6～8次，合計(jì)8～10h，總療程為（52.19±10.70）h。

1.2.2常規(guī)藥物治療。APD治療期間持續(xù)開展病因治療和內(nèi)科對(duì)癥治療，給予25～30mg硝酸甘油注射液或50mg硝普鈉注射液微量泵入，持續(xù)2～5d，間斷給予小劑量洋地黃制劑；若患者存在重度貧血，還需通過(guò)輸血糾正貧血，并盡快改善營(yíng)養(yǎng)不良；若患者伴有感染，還需對(duì)感染積極控制；結(jié)合患者血壓實(shí)際情況對(duì)降壓藥進(jìn)行合理調(diào)整；另外，還要結(jié)合血糖水平對(duì)皮下胰島素用量進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）評(píng)估治療效果[2]：心力衰竭癥狀完全消失提示痊愈；心力衰竭癥狀明顯緩解，且心功能恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)提示有效；心力衰竭癥狀改善不明顯提示無(wú)效。（2）觀察治療前后體重、紫紺程度、水腫、腹透液超濾量、呼吸困難、肺部啰音等臨床表現(xiàn)變化情況。（3）比較治療前后的輔助檢查指標(biāo)：主要包括LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、SBP（收縮壓）、BUN（血尿素氮）、Scr（血肌酐）、血鉀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 治療效果分析

45例患者接受APD治療后，9例端坐呼吸、肺部啰音、紫紺、氣短與胸悶等癥狀消失；33例紫紺、肺部啰音、端坐呼吸等癥狀明顯緩解；3例治療無(wú)效?？傆行蕿?3.33%。45例患者治療后腹透液超濾量為（5526.62±681.79）mL，體重下降（3.01±1.24）kg。

2.2 輔助檢查結(jié)果分析

APD治療后患者SBP、Scr均低于治療前，LVEF高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血鉀、BUN與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后患者輔助檢查結(jié)果比較(±s)

表1 治療前后患者輔助檢查結(jié)果比較(±s)

輔助檢查指標(biāo) 治療前(n=45) 治療后(n=45) t P BUN(mmol/L) 27.98±5.99 27.36±6.13 0.485 0.629 LVEF(%) 35.59±4.78 44.12±6.23 7.287 0.000 Scr(umol/L) 1081.78±354.39 942.21±307.90 1.994 0.049 SBP(mmHg) 175.32±16.41 155.98±17.66 5.382 0.000血鉀(mmol/L) 4.96±0.67 4.70±0.65 1.868 0.065

3.討論

尿毒癥是一種慢性疾病，可嚴(yán)重威脅人類身體健康。尿毒癥引起的代謝改變、血液動(dòng)力學(xué)改變可直接損害心血管；另外，尿毒癥毒素會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、心臟擴(kuò)大和心肌損害等，還包括心臟收縮與舒張功能障礙，而心功能不全則是慢性腎功能衰竭患者死亡的重要原因。受我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、資源分配不均和醫(yī)療技術(shù)等因素的影響，患者對(duì)尿毒癥知識(shí)缺乏了解，部分患者無(wú)法進(jìn)行規(guī)律的透析治療，使心肌損害進(jìn)一步加重，也提高了急性左心衰發(fā)生率。童祝鳳，周加軍，蔣靜涵[3]研究認(rèn)為，尿毒癥誘發(fā)急性左心衰的原因與情緒影響、水鈉攝入過(guò)多、感染、起居無(wú)規(guī)律等因素有關(guān)。

目前臨床治療尿毒癥的方法有藥物治療、腎臟轉(zhuǎn)移、腹膜透析和血液透析等，主要采用維持性血液透析治療，然而，隨著透析時(shí)間的不斷增加，透析患者會(huì)逐漸出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是充血性心力衰竭（CHF），其為透析患者入院常見原因。故改進(jìn)腎臟替代治療方法，減少CHF的發(fā)生十分重要。有學(xué)者研究指出[4]，腹膜透析具有保護(hù)殘腎功能、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，能為終末期腎病患者提供溶質(zhì)清除及超濾。蒲輝，周紅麗[5]研究表明，與血液透析患者相比，腹膜透析患者容量超負(fù)荷問(wèn)題更加嚴(yán)重；長(zhǎng)期腹膜透析患者發(fā)生水平衡紊亂的機(jī)率較高，原因主要有：其一，液體攝入控制不充分；其二，隨著透析時(shí)間的增加，殘余腎功能逐漸下降，故腎臟對(duì)毒素、水的清除能力也相應(yīng)降低；另外，因腹膜通透性升高，腹腔滲透壓制劑吸收增快、超濾功能降低，而腹腔液體重吸收功能提高，造成腹腔內(nèi)毒素、鈉水清除作用下降，再加上感染、貧血、高血壓等，因而引起急性左心衰。臨床在治療腹膜透析患者由于容量負(fù)荷過(guò)重引起的CHF時(shí)，應(yīng)以減輕容量負(fù)荷、加強(qiáng)超濾脫水為主。目前腹膜透析模式有CAPD與APD，其中CAPD治療會(huì)使腹膜超濾功能失敗、腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故CAPD臨床應(yīng)用受到限制；APD能結(jié)合患者腹腔、腹膜狀態(tài)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整；李錫等[6]研究證實(shí)APD能用于治療尿毒癥伴充血性心力衰竭。APD具有操作簡(jiǎn)單、安全易行、無(wú)需抗凝、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容量控制及溶質(zhì)清除能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在尿毒癥治療中應(yīng)用廣泛。本研究中，45例腹膜透析患者出現(xiàn)急性左心衰的原因主要為容量負(fù)荷過(guò)重，但所有患者接受APD治療后，總有效率高達(dá)93.33%，患者心功能改善明顯，且高血壓、肺淤血、水腫等標(biāo)志容量負(fù)荷的癥狀明顯減輕，推測(cè)原因可能在于APD治療調(diào)整適宜的留置時(shí)間，能使腹膜透析液內(nèi)的葡萄糖濃度提高，透析劑量增加，進(jìn)而使腹膜超濾量增加，最終使患者處于保持血壓正常、干體重正常的狀態(tài)。另外，通過(guò)分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APD治療同樣能起到減輕心臟負(fù)荷、快速脫水、糾正心衰的效果。由此可見，APD在清除毒素、維持體液平衡、保護(hù)殘余腎功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)；另外，每次透析劑量、灌液量以及留腹時(shí)間等都可結(jié)合患者病情、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)、腹透超濾量等情況設(shè)定，能優(yōu)化治療操作流程，使整體治療效率得到提高。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為老年需依靠他人行腹膜透析者、超濾不理想者、高轉(zhuǎn)運(yùn)者，采用APD是一種理想選擇，能使生存質(zhì)量大大提高。

綜合上文得出，在尿毒癥并發(fā)急性左心衰患者臨床救治中采用APD實(shí)用性強(qiáng)。