張杰 吳曉偉 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （上海 201508）

內(nèi)容提要： 目的：觀察密閉式吸痰模式聯(lián)合冷凝吸濕加濕器對(duì)腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的應(yīng)用價(jià)值分析。方法：選取2019年11月～2020年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院ICU病房進(jìn)行機(jī)械通氣超過(guò)2d的98例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=49）和試驗(yàn)組（n=49），對(duì)照組采用加溫加濕器聯(lián)合開(kāi)放式吸痰。試驗(yàn)組采用密閉式吸痰模式聯(lián)合冷凝吸濕加濕器。對(duì)比兩組患者VAP的發(fā)病率、發(fā)生時(shí)間、患者住院時(shí)間以及機(jī)械通氣各時(shí)間段血?dú)庵笜?biāo)水平和通氣參數(shù)。結(jié)果：兩組患者機(jī)械通氣各時(shí)段血?dú)庵笜?biāo)及參數(shù)據(jù)，P＞0.05；試驗(yàn)組患者院期病死率與對(duì)照組，P＞0.05；試驗(yàn)組患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，且SAP發(fā)生率為18.37%低于對(duì)照組38.78%，P＜0.05。結(jié)論：密閉式吸痰模式聯(lián)合冷凝吸濕加濕器可有效縮短患者住院時(shí)間，還可減少及延緩SAP發(fā)生。

腦卒中疾病又稱(chēng)為“中風(fēng)”，在我國(guó)死亡原因中排第一位，其也是導(dǎo)致我國(guó)成年人群發(fā)生殘疾的主要原因，其發(fā)病率現(xiàn)已出現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì)。SAP屬于腦卒中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般發(fā)生在腦卒中后7d內(nèi)，且發(fā)生率高達(dá)30%[1]，其也是致腦卒中患者死亡率提升的首要原因，其還可導(dǎo)致患者延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間及增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致其死亡[2]。目前臨床SAP治療中常用于有創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)，因開(kāi)放式吸痰期間氣道易發(fā)生管口感染等，均可增加SAP的發(fā)生率[3]。因此本研究中對(duì)照組給予常規(guī)加溫加濕器聯(lián)合開(kāi)放式吸痰進(jìn)行治療，試驗(yàn)組則給予密閉式吸痰模式聯(lián)合冷凝吸濕加濕器治療腦卒中SAP，觀察其療效。為進(jìn)一步提升腦卒中相關(guān)性肺炎治療效果提供一定參考數(shù)據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年11月～2020年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院ICU病房，經(jīng)氣管插管或切開(kāi)，進(jìn)行機(jī)械通氣超過(guò)2d的肺炎98例患者作為研究對(duì)象，采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組（n=49）和試驗(yàn)組（n=49）。對(duì)照組患者男性24例，女性25例；年齡25～75歲，平均（60.11±5.23）歲；機(jī)械通氣術(shù)時(shí)間48～845h，平均（241.21±18.54）h。試驗(yàn)組患者男性25例，女性24例；年齡23～77歲，平均（60.23±5.34）歲；機(jī)械通氣術(shù)時(shí)間50～850h，平均（243.56±17.98）h，兩組患者一般資料對(duì)比，P＞0.05。

1.2 方法

①兩組患者均采用：浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用呼吸管路，每7d更換1次，據(jù)患者臨床情況隨時(shí)進(jìn)行吸痰。兩組患者呼吸支持方式不限，及時(shí)調(diào)節(jié)呼氣終末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）和潮氣量（Tidal volume，TV），用以保證患者吸入氧氣濃度盡可能低時(shí)，患者脈血pH值保持正常，血氧飽和度（SaO2）＞0.90。②對(duì)照組采用M730貯水罐，將加熱器溫度設(shè)置在37°C，定時(shí)清理吸氣管路和呼氣管路收集器內(nèi)的冷凝水。采用蘇州市鑫達(dá)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的一次性使用吸痰管，吸痰期間去下呼吸機(jī)，操作時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌步驟，將吸痰管緩慢插入患者呼吸道，按壓開(kāi)啟開(kāi)關(guān)進(jìn)行吸痰。吸痰完畢后，重新連接呼吸機(jī)，將用過(guò)的一次性吸痰管丟進(jìn)醫(yī)療廢棄箱內(nèi)。③試驗(yàn)組患者于呼吸機(jī)和氣道處裝置由寧波博雅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用吸濕冷凝加濕器，1～2d置換1次。采用廣州賽葆力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的（FR12）型密閉式吸痰管，其連接在患者氣管切開(kāi)口和呼吸機(jī)Y型管之間，吸痰時(shí)可直接將吸痰管末端接吸引管，而后將吸痰管緩慢送入氣道按壓開(kāi)啟開(kāi)關(guān)進(jìn)行吸痰，吸痰后利用吸痰管內(nèi)沖洗管將其沖刷干凈，并抽離吸痰管及分離吸引管，將吸痰管保護(hù)帽蓋回吸痰管末端，防止吸痰管污染，每1～2d置換1套吸痰管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者SAP發(fā)生率及SAP發(fā)生時(shí)間。②觀察對(duì)比兩組患者機(jī)械通氣1h、1d及脫機(jī)前氣道平均壓力（MAP）、氣道峰值壓力（PAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、潮氣量（VT）、住院病死率及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均以[n(%)]表示，機(jī)前潮氣量、氣道峰值壓力等計(jì)量資料以±s表示。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者機(jī)械通氣各時(shí)段血?dú)庵笜?biāo)及參數(shù)

兩組患者機(jī)械通氣各時(shí)段血?dú)庵笜?biāo)及參數(shù)據(jù)對(duì)比，P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣各時(shí)段血?dú)庵笜?biāo)及參數(shù)表達(dá)水平對(duì)比(±s)

表1 兩組患者機(jī)械通氣各時(shí)段血?dú)庵笜?biāo)及參數(shù)表達(dá)水平對(duì)比(±s)

組別 時(shí)間 MAP(mmHg) PAP(mmHg) PaO2/FiO2 PCO2(mmHg) VT(mL)1h 8.52±1.91 17.56±3.21 166.21±31.54 51.12±22.21 405.21±77.12 1d 8.64±2.01 17.73±3.72 189.45±36.98 47.21±17.36 403.34±75.45脫機(jī)前 7.94±1.84 16.92±3.67 279.17±33.71 46.31±12.34 426.74±79.28對(duì)照組(n=49)1h 8.6±1.73 17.42±3.94 156.98±39.21 53.21±23.45 407.21±63.54 1d 8.13±1.62 17.98±3.51 186.72±36.54 46.23±19.23 403.45±61.28脫機(jī)前 7.67±1.63 16.84±3.24 286.71±31.94 45.35±12.54 421.78±66.47統(tǒng)計(jì)值(1h) 0.303 0.193 1.284 0.454 0.121 P(1d) 0.763 0.847 0.202 0.651 0.904統(tǒng)計(jì)值(脫機(jī)前) 1.383 0.342 0.368 0.265 0.008統(tǒng)計(jì)值(1h) 0.170 0.733 0.714 0.792 0.994 P(1d) 0.513 0.114 1.137 0.382 0.336統(tǒng)計(jì)值(脫機(jī)前) 0.609 0.909 0.259 0.703 0.738試驗(yàn)組(n=49)

2.2 兩組患者住院時(shí)間、SAP發(fā)生率、SAP發(fā)生時(shí)間及病死率

試驗(yàn)組患者院期病死率與對(duì)照組對(duì)比，P＞0.05；試驗(yàn)組發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組且SAP發(fā)生率為18.37%低于對(duì)照組38.78%，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間、SAP發(fā)病時(shí)間、SAP發(fā)生率、病死率

3.討論

目前在治療SAP中，主要是針對(duì)SAP易感染因素[4]。在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，許多易感染因素不能完全避免，然而許多研究證實(shí)，采用相應(yīng)的針對(duì)措施是可以減少部分SAP的發(fā)生。由于開(kāi)放式吸痰模式進(jìn)行時(shí)，空氣通道與人體氣道相通、管道口處的污染、操作時(shí)醫(yī)護(hù)人員手部污染及可能出現(xiàn)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o(wú)菌技術(shù)操作等，這些均是提高SAP發(fā)生的原因[5]。對(duì)此與我們臨床中發(fā)現(xiàn)的情況類(lèi)似，因加溫加濕器可代替人工氣道加濕加熱功能，但其在加濕過(guò)程中無(wú)法將細(xì)菌過(guò)濾及排除，這可能也是導(dǎo)致SAP發(fā)生率提升的原因。

呼吸機(jī)使用時(shí)，呼吸機(jī)回路氣道中管內(nèi)的細(xì)菌會(huì)隨著吸入和噴入氣流經(jīng)過(guò)污染冷凝水回流進(jìn)入氣管等人工氣道，損傷咽鼻部位黏膜，影響纖毛清除及吞咽功能，使插管管內(nèi)及氣囊中粘附細(xì)菌[6]。為此，如何在有創(chuàng)輔助呼吸過(guò)程中給患者建立一種類(lèi)似生理屏障作用的保護(hù)裝置，以降低呼吸道的感染，而吸濕冷凝加濕器發(fā)揮的作用便符合上述設(shè)想。其過(guò)濾率高達(dá)99.999%，當(dāng)送氣流為30L/min時(shí)阻力≤0.2kPa，可最大減少呼吸功，當(dāng)潮氣量為500mL時(shí)溫度輸出30°C，且還具有溫濕的作用。在研究中發(fā)現(xiàn)冷凝加濕器經(jīng)過(guò)呼出氣體的水分和熱量截留，在加熱加濕吸入氣體，可有效保證呼吸管路干燥，同時(shí)可過(guò)濾吸入氣體中的細(xì)菌，降低感染發(fā)生率。密閉式吸痰模式與開(kāi)放式吸痰模式相比較，在使用過(guò)程中減少了一次打開(kāi)吸痰管、斷開(kāi)重連呼吸機(jī)的次數(shù)，明顯縮短了操作步驟，使工作效率提升。據(jù)研究結(jié)果顯示，兩組病死率對(duì)比，P＞0.05，可能是機(jī)械通氣ICU患者病死與多種因素有關(guān)，SAP可能只是導(dǎo)致其死亡的其中一種因素。試驗(yàn)組患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組且SAP發(fā)生率為18.37%低于對(duì)照組38.78%，P＜0.05，說(shuō)明密閉式吸痰模式聯(lián)合冷凝吸濕加濕器進(jìn)行氣道吸痰是安全可靠的。

綜上所述，在腦卒中相關(guān)性肺炎患者在機(jī)械通氣治療中應(yīng)用密閉式吸痰模式聯(lián)合冷凝吸濕加濕器，可減少SAP發(fā)生，減緩患者痛苦，提高治療速度，減少家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，同時(shí)臨床中安全性高且操作簡(jiǎn)單。