張校明，程勇鵬，楊 鵬，時(shí)亞杰，董再全，胡峻梅，鄭 重*

（1. 濟(jì)寧市精神病防治院，山東 濟(jì)寧 272051；2. 山東省諸城市精神衛(wèi)生中心，山東 諸城 266200；3. 四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041*通信作者：鄭 重，E-mail：zhengzhong1963＠163.com）

精神分裂癥患者的攻擊和暴力行為對(duì)社會(huì)危害嚴(yán)重［1-3］，對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)和干預(yù)是一項(xiàng)重要課題。既往對(duì)伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者精神癥狀、心理因素、遺傳因素等研究較多［4-7］，但對(duì)其暴力攻擊行為相關(guān)的電生理機(jī)制研究較少。本課題組曾對(duì)伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者事件相關(guān)電位P300 進(jìn)行研究，認(rèn)為其暴力攻擊行為可能與認(rèn)知功能缺損有關(guān)［8］。也有研究表明，精神分裂癥患者可能存在感覺門控抑制功能缺失［9-12］，但目前關(guān)于伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者感覺門控P50研究較少，F(xiàn)resán 等［13］提出精神分裂癥患者暴力攻擊行為的發(fā)生可能與大腦感覺門控電位P50 功能異常有關(guān)，但該研究納入的P50亞指標(biāo)較少，且未與健康組進(jìn)行比較，由于部分健康人可能也存在感覺門控抑制功能的缺失［14］，故對(duì)臨床預(yù)測(cè)可能缺乏實(shí)際指導(dǎo)意義。本研究對(duì)伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者感覺門控電位P50進(jìn)行檢測(cè)，并將攻擊組、非攻擊組和健康組三組間感覺門控電位P50指標(biāo)進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入2015 年10 月-2019 年12 月在濟(jì)寧市精神病防治院門診、住院部及法醫(yī)精神病鑒定中心的精神分裂癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類（第10 版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前未服用抗精神病藥物及其他鎮(zhèn)靜類藥物；③年齡18～60 歲；④小學(xué)及以上受教育程度；⑤愿意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病所致精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙；②無(wú)法配合完成檢查者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共135例。根據(jù)修訂版外顯攻擊行為量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）評(píng)分［15］，將患者分為攻擊組（n=70）和非攻擊組（n=65）。

同期在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院和濟(jì)寧市精神病防治院納入醫(yī)護(hù)人員及部分住院患者的家屬作為健康對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①1 個(gè)月內(nèi)無(wú)沖動(dòng)或暴力行為且MOAS評(píng)分＜5 分；②年齡18～60 歲；③小學(xué)及以上受教育程度；④愿意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病所致精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙；②無(wú)法配合完成檢查者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共60 例。本研究獲得濟(jì)寧市精神病防治院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 評(píng)定工具及評(píng)定方法

采用自編問(wèn)卷收集患者組和健康對(duì)照組的年齡、性別、受教育程度等信息，同時(shí)收集患者的病程。

采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（The Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）評(píng)定患者精神病性癥狀的嚴(yán)重程度。采用1～7 分7 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。BPRS包括焦慮抑郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對(duì)猜疑5個(gè)因子。總評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。

采用MOAS評(píng)定患者組和健康組的沖動(dòng)或攻擊行為。MOAS 包括言語(yǔ)攻擊、對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊、自身攻擊和體力攻擊4個(gè)因子。采用0～4分5級(jí)評(píng)分，各因子評(píng)分越高，表明該類攻擊行為越強(qiáng)。各因子評(píng)分經(jīng)加權(quán)后為MOAS總評(píng)分，即言語(yǔ)攻擊評(píng)分×1+對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊評(píng)分×2+自身攻擊評(píng)分×3+體力攻擊評(píng)分×4?？傇u(píng)分越高，表明攻擊性越強(qiáng)。

由兩名經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)的精神科醫(yī)師在安靜的環(huán)境下進(jìn)行量表評(píng)定，評(píng)定耗時(shí)約30 min，一致性檢驗(yàn)Kappa值=0.787。

1.3 P50檢測(cè)

所有受試者均接受P50檢測(cè)。采用日本光電公司生產(chǎn)的MEB-9200 誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測(cè)。測(cè)試前，受試者清洗頭部，確保頭皮干凈。測(cè)試時(shí)受試者進(jìn)入屏蔽隔音室，取坐位，保持頭腦清醒，并盡可能放松全身肌肉。測(cè)試過(guò)程中采用統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)語(yǔ)。記錄電極的放置參照國(guó)際10-20系統(tǒng)電極配位法，取矢狀線上的Cz、Fz 位點(diǎn)。前額正中央接地，雙耳后乳突放置參考電極［16］。腦電波偽跡由記錄儀自動(dòng)識(shí)別和去除。誘發(fā)電位各主成份的確認(rèn)和指標(biāo)值的測(cè)定，參照國(guó)際公認(rèn)時(shí)間分析窗口的最大波。測(cè)試中的參數(shù)設(shè)置：由研究者與日本光電公司技術(shù)專家結(jié)合國(guó)外參數(shù)共同調(diào)試、校正認(rèn)可。采用條件（S1）－測(cè)試（S2）短聲（click）聽覺成對(duì)刺激模式測(cè)試，105 dB nHL刺激聲壓，S1和S2刺激間隔為500 ms，每組成對(duì)刺激的間隔為10 s。記錄分析時(shí)間30 ms/div，濾波通頻帶5～100 Hz，靈敏度10μV/div，S1 和S2 刺激反應(yīng)疊加32次獲得平均波形。測(cè)試指標(biāo)包括：潛伏期S1、潛伏期S2、波幅S1、波幅S2、波幅差（S1-S2）、波幅比S2/S1、波幅比S2/S1≥0.5占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者組和健康組的年齡、P50 中波幅S1、波幅差（S1-S2）、潛伏期S1 等計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析進(jìn)行比較；性別、P50 波幅比S2/S1 占比等計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，攻擊組和非攻擊組的病程和BPRS評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般資料比較

攻擊組、非攻擊組和健康組分別有59例、57例、60例完成測(cè)試。三組受試者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），攻擊組和非攻擊組的病程和BPRS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 攻擊組、非攻擊組、健康組一般資料比較

2.2 攻擊組、非攻擊組和健康組P50各指標(biāo)比較

攻擊組與非攻擊組P50波幅S2、波幅差（S1-S2）和波幅比S2/S1≥0.5占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。攻擊組與健康組P50 潛伏期S1、波幅S1、波幅S2、波幅差（S1-S2）、波幅比S2/S1≥0.5 組內(nèi)占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。非攻擊組與健康組P50潛伏期S1、波幅S1和波幅差（S1-S2）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 三組受試者P50指標(biāo)比較

3 討 論

潛伏期S1 指P50 的S1 波第一起點(diǎn)位置的潛伏期，主要反映大腦對(duì)傳入無(wú)關(guān)刺激信息選擇的啟功速度。本研究中，攻擊組和非攻擊組潛伏期S1均延遲于健康組，推測(cè)精神分裂癥患者感覺門控功能與健康組人群比較，可能存在大腦對(duì)傳入無(wú)關(guān)刺激信息選擇的啟功速度受損，但攻擊組與非攻擊組S1波潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示潛伏期S1在是否伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者中不具有特異性。

關(guān)于感覺門控電位P50的發(fā)生機(jī)制存在以下假說(shuō)：①抑制性門控機(jī)制：S1刺激引發(fā)一個(gè)對(duì)第二個(gè)相同刺激有特殊抑制（門控或?yàn)V過(guò)）功能的局部神經(jīng)元的抑制性活動(dòng)，與S1特性完全相同的S2由于沒有攜帶任何新信息所以被門控濾掉，使其不能淹沒更高級(jí)的皮層中樞；②被動(dòng)性門控機(jī)制：依賴于不應(yīng)期的形成，S2恰好落在S1引起的電活動(dòng)不應(yīng)期內(nèi)而受到抑制［17］；③神經(jīng)環(huán)路機(jī)制：Freedman等［18］認(rèn)為，在錐體細(xì)胞和感覺神經(jīng)元之間存在一個(gè)抑制通路，由于第一次刺激激活了錐體神經(jīng)元的抑制，第二次刺激對(duì)錐體神經(jīng)元產(chǎn)生的反應(yīng)將會(huì)降低，這相當(dāng)于突觸前抑制，精神分裂癥患者的神經(jīng)環(huán)路則缺乏這種抑制［19］。本研究結(jié)果顯示，攻擊組和非攻擊組波幅S1均低于健康組，但攻擊組與非攻擊組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。攻擊組波幅S2高于非攻擊組和健康組，而非攻擊組和健康組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示攻擊組波幅S2異常增高可視為特異性指標(biāo)，推測(cè)精神分裂癥患者感覺門控功能受損進(jìn)而導(dǎo)致大腦抑制功能衰退可能是其發(fā)生暴力攻擊行為的電生理基礎(chǔ)。

波幅比S2/S1值稱為P50抑制（比）率，是反映大腦基本抑制性門控功能的敏感指標(biāo)。既往研究顯示，精神分裂癥患者波幅比S2/S1更高［11，17］，且波幅比S2/S1 在精神分裂癥患者和正常人群中呈非正態(tài)分布［19］，故本研究采用國(guó)際通用的波幅比S2/S1≥0.5作為正常和異常臨界點(diǎn)，結(jié)果顯示，攻擊組、非攻擊組、健康組中波幅比S2/S1≥0.5 的占比分別為72.88%、43.86%和30.00%，攻擊組與非攻擊組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，攻擊組與健康組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非攻擊組與健康組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fresán等［13］研究表明，精神分裂癥患者暴力攻擊行為可能與受干擾或缺失的信息感覺門控有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。本研究中，攻擊組波幅比S2/S1≥0.5 者占比更高，故推測(cè)波幅比S2/S1 可作為伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者的特征性指標(biāo)，然而對(duì)于伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者，波幅比S2/S1 是否存在一個(gè)比0.5更敏感、更特異的臨界點(diǎn)，有待進(jìn)一步探討。

波幅差（S1-S2）是本研究引入的一個(gè)敏感指標(biāo)，其意義及反應(yīng)敏感程度不同于波幅比S2/S1。在本研究中，關(guān)于波幅差（S1-S2）的結(jié)果，健康組最大、非攻擊組次之、攻擊組最小，且組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。攻擊組較非攻擊組和健康組低，提示感覺門控的抑制功能越差，發(fā)生暴力攻擊行為的可能性越大。因此，波幅差（S1-S2）可作為伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者的一項(xiàng)特異性指標(biāo)。

綜上所述，與不伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者和健康組比較，伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者感覺門控電位P50有其特異性的電生理指標(biāo)改變：波幅S2 更高、波幅比S2/S1≥0.5 組內(nèi)占比更高、波幅差（S1-S2）更低。以上指標(biāo)的改變反映了患者暴力攻擊行為的發(fā)生可能與其特異性的感覺門控功能缺失有關(guān)。本研究局限性在于樣本量偏小，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，可能在一定程度上對(duì)研究結(jié)果造成影響。感覺門控電位P50 測(cè)試的指標(biāo)屬于狀態(tài)生物學(xué)指標(biāo)，未來(lái)可將伴暴力攻擊行為的精神分裂癥患者感覺門控P50研究與腦功能磁共振研究相結(jié)合。